彭 婷

　　3月13日，2026年湘潭市医疗保障工作会议召开，全面回顾过去一年工作成效，分析研判当前形势、擘画新一年工作蓝图，动员全市医保系统干部职工统一思想、凝聚共识，锐意进取、真抓实干，奋力谱写湘潭医保事业“十五五”高质量发展新篇章。

　　2025年，湘潭医保系统锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”根本目标，坚持以人民为中心，以改革破难题、以监管守底线、以服务惠民生、以数据强支撑，多项工作走在全省乃至全国前列。全省社会保障考核中获得优秀等次，深化医药卫生体制改革督查激励被评为一类地区。

　　强化待遇精准保障，民生福祉持续增进——

　　依托“一人一档”全民参保数据库国家试点，精准筛查未参保人员信息33.47万条，2025年全市基本医保参保253.19万人；　　

　　享受医疗救助困难群众7.25万人次，涉及医疗费用共计4.34亿元，经“三重保障”报销3.36亿元，其中医疗救助基金支出4047.29万元；

　　长护险参保人数50.9万人，试点以来累计基金支出约1.05亿元，享受长护险待遇4836人。

　　深化支付方式改革，管理效能得到提升——

　　量化关键指标设置医院DRG系数，建立系数动态调整规则，激励医疗机构提升疑难重症诊疗能力、优化服务质量、拓展病种覆盖范围；建立特例单议机制，提高基金清算效率，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧；

　　坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在统筹区域医保基金总额预算基础上，开展城市医疗集团医保基金总额预算下的支付方式改革，湘潭县、湘乡市开展紧密型县域医共体医保支付方式改革，实行医保基金“总额付费，结余留用”，引导医疗资源合理配置和患者有序就医；

　　按“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”原则，签约居民实行按人头付费，在签约基层机构就诊免普通门诊起付和诊查费，政策内报销70%、特定清单项目报销90%，引导群众就近就医，全市人均住院费用同比下降2.67%。

　　攻坚医药领域治理，改革红利不断释放——

　　牵头实施全省6大类创口敷料集采工作，130家国内外企业的1413个产品确认中选，平均降幅约70%，为全省参保群众节省医疗费用超1亿元；深度参与全国高频电刀类耗材集采，组建省际联盟（29省参与），全国7000余家医疗机构采购需求总量超2000万把（片），总金额超35亿元，吸引184家国内外生产企业参与，平均降幅约60%，中选结果预计今年上半年执行；

　　累计开展医疗服务价格项目调整11次，降低大型检查检验类项目价格腾出空间，上调诊查、护理、手术、麻醉、中医等体现医务人员技术劳动价值的项目价格；

　　推动全市超百家药店累计下调药品价格8008个/次，平均降幅20%，最高降幅达95%，培育83家“放心消费药店”。

　　严抓基金专项整治，安全防线更加牢固——

　　实现定点医药机构检查全覆盖，监管效能显著提升，基金追回金额、行政处罚数量及罚款力度均大幅增长；定点医药机构合规意识不断增强，自查自纠工作深入开展；

　　创新监管方式、强化日常稽核、压实机构责任、深化智能审核、推动行业自律等多措并举，实现医保基金有效追回，对违规机构及个人依法依规严肃处理，行业监管力度显著加强；

　　建立“驾照式”记分管理制度，对139名违规医务人员予以记分处理；全面实施信用评价监管，依据评价结果扣除341家机构质量保证金276.41万元；2025年曝光典型案例123起，协同单位立案91起、查处46起；

　　全市出台医保业务及内部管理制度32项，通过制定基金监管操作指南、建立“三医”协作会商机制、规范问题线索移送程序，明确全流程标准，强化政策衔接、联合执法与信息贯通。

　　加快数据赋能应用，智慧医保提质增速——

　　获批智能监管改革国家试点，打通融合15部门数据，形成326类高质量数据集，含100亿量级数据；完善反欺诈大数据模型，依托大数据追回基金近1000万元；

　　探索门诊慢特病全流程闭环管理模式，通过人工智能分析，实现政策找人、即申即享、动态退出，筛查适配患者8859人，生成退出预警名单6772条、完成退出3021人，完成2万余人门特资格年审，同步建立全过程电子档案；

　　通过分析2022年至2024年异地就医基金、人员及病种流向数据，找准全市医疗服务供给端短板，发挥医保基金导向作用，2025年1至12月异地就医基金支出增速同比从19.78%降至5.33%。

　　优化经办便民服务，便民服务质效提升——

　　落实省医保局28条惠民措施，纵深推进“就医费用报销”一件事改革，2025年办结3618件次；优化生育津贴发放流程，实现津贴直达个人，惠及群众2700人次；

　　市本级生育津贴支付压缩至7个工作日内办结，门诊、住院、生育医疗费用手工报销10个工作日内办结，较国家标准缩减38个工作日;失能评估全流程压减至20个工作日，办理效率位居国家试点城市前列；　　

　　依托省“一网通办”政务平台高效办理医保业务，2025年线上办件19549件，服务更加便捷高效。

　　会议指出，2026年是“十五五”开局之年，也是湘潭医保事业加快实现高质量发展、推进精细化治理的关键之年。全市医保系统要胸怀“国之大者”、心系“市之要事”，既坚定发展信心，又保持战略清醒，奋力在新征程上闯出新路子、干出新业绩、展现新担当。

　　具体来说，今年将重点抓好7个方面的工作：健全多层次医疗保障体系；深化医药服务领域治理；完善生育及长护险保障政策；深化医保支付方式改革；打好医保基金专项整治突击战；持续优化参保群众体验感；强化数智赋能医保高质量发展。