通讯员 丁嘉蓉 王庆云

　　为生活能多一份保障，临湘女子为自己购买了两份保险，理赔时却遭拒赔，这究竟是怎么一回事？近日，临湘市人民法院就该起人身保险合同纠纷案进行开庭审理作出判决。

　　经法院审理查明，2019年9月，朱某在某医院体检中心进行体检，查明血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生。朱某哥哥为某保险销售有限公司业务员，经其介绍，朱某2019年12月通过手机APP在该保险公司投保了1份重大疾病保险，基本保险金额20万元；1份医疗保险，基本保险金额为400万元。2021年1月，朱某因右乳肿胀前往医院检查，确诊为浸润性导管癌和乳腺恶性肿瘤，住院治疗15天，在扣除医保赔偿部分后个人实际支付医疗费用共计12万余元。

　　朱某后向保险公司申报理赔，2021年3月，保险公司以朱某在投保前经体检查明患有乳腺结节，投保时未履行如实告知义务为由，做出《解约合同及拒赔通知书》，决定解除双方之间的保险合同拒绝理赔。朱某不服，遂向临湘法院提起诉讼。

　　法院认为该案争议焦点有2，一是关于被告解除合同及拒赔的理由是否成立。根据《某保险公司人身保险投保单（代理人专用）》中保险单健康告知事项第13条：“女性告知：是否怀孕？是否曾患子宫、卵巢等妇科疾病？是否曾有异常出血或下腹部手术（剖腹产除外），放射性治疗等？若已怀孕，请填写怀孕日期。”可见原告所患“血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生”疾病不是原告必须向被告如实告知的事项，因此被告提出的拒赔理由不能成立。二是被告应如何理赔。在确定被告拒赔理由不成立后，原、被告对原告所患疾病为重大疾病，被告对应在重大疾病保险中赔偿原告20万元无异议，所存争议为医疗保险应如何理赔。该院根据《某保险公司医疗保险条款》第13条：“给付比例为100%，若投保时被保险人享有当地社会基本医疗保险或公费医疗保障，但在保险事故发生时不再享有当地社会基本医疗保险或公费医疗保障，或在理赔申请时未从当地社会基本医疗保险或公费医疗管理部门获得医疗费用补偿的，我们按照本合同约定的医疗费用的60%比例给付。”因此，原告的住院医疗费在社会基本医疗保险赔偿后的部分按100%理赔，门诊医疗费未从当地社会基本医疗保险减免，按60%理赔。

　　法院遂依照《民法典》第496条、第498条、第509条、第577条之规定，判决被告某保险公司赔偿原告朱某保险理赔款278714.35元；被告依据保险合同豁免保费继续为原告朱某承保重大疾病保险。

　　【法官提醒】保险合同属于最大诚信合同。司法实践中，基于国情，普通民众的保险知识相对缺乏，对何种既往病史会影响保险人作出承保意思或者提高保险费率并不清楚，加之保险业务员在推销保险时营销手段不规范等因素，在认定投保人未履行如实告知义务的主观状态时应综合考虑投保人的认知水平、是否主动投保及投保经过等因素综合认定。