基层医疗机构作为医疗卫生服务的“最后一公里”，是慢病防控的核心阵地。做实基层慢病精细化管理，打破传统粗放式管理模式，实现早筛查、早建档、早干预、长随访，是守住居民健康第一道防线、降低慢病致残致死率的关键举措。

　　长期以来，基层慢病管理存在诸多普遍问题。部分居民对慢病认知不足，认为无明显不适就无需干预，存在擅自停药、忽视复查、作息饮食不节制等误区；基层过往管理模式较为粗放，多以被动接诊为主，缺乏常态化跟踪、个性化指导和动态监测，导致很多慢病患者病情管控不稳定，反复波动。不少慢病患者长期带病生活，血压、血糖、血脂指标控制不佳，日积月累诱发脑出血、脑梗死、肾病、眼底病变等并发症，不仅加重个人家庭医疗负担，也极大消耗公共卫生资源，凸显出精细化慢病管理的重要性与必要性。

　　基层慢病精细化管理，核心在于“精准、细致、长效、个性化”，摒弃一刀切的笼统服务，构建全周期、全方位的健康管理体系。首先是精准筛查建档，摸清健康底数。基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院依托常态化健康体检、入户走访、门诊排查等方式，对辖区内中老年人群、高危人群进行全面摸排，为高血压、糖尿病等慢病患者建立专属电子健康档案。详细记录患者年龄、病史、指标数据、用药情况、生活习惯、高危因素等核心信息，实现一人一档、动态更新，精准掌握辖区慢病患病情况，为后续针对性干预提供数据支撑。其次是常态化随访监测，动态管控病情。精细化管理改变“有病才就医”的被动模式，转为主动上门、定期随访。医护人员根据患者病情分级分类管理，对病情稳定患者开展季度随访，对指标波动大、合并基础病的高危患者实行月度随访，实时监测血压、血糖、血脂等核心指标，核查用药依从性，及时发现病情波动隐患。同时针对患者用药误区、指标异常问题，现场给予专业指导，及时纠正不当管控方式，避免小问题拖延成重症疾病。

　　个性化健康干预是精细化管理的核心亮点。不同慢病患者体质、生活习惯、病情程度各不相同，统一的健康指导难以适配个体需求。基层医护人员结合患者实际情况，定制专属健康管理方案，为高血压患者制定低盐饮食、稳压作息、情绪调控方案。为糖尿病患者规划膳食搭配、运动强度、血糖监测频次。为高血脂、肥胖人群指导减脂控油、规律运动的具体方法。同时通过线下讲座、入户宣讲、线上科普等多种形式，普及慢病防控知识，破除居民“无症状不治疗”“病情好转就停药”的错误认知，提升居民自我健康管理能力。除此之外，基层精细化管理注重中西医结合、防治融合。

　　慢病防控，重在基层，贵在精细。基层慢病精细化管理，不仅是简单的健康监测与随访，更是从源头预防疾病进展、降低重症风险、守护全民健康的重要民生工程。通过精准建档、动态随访、个性干预、防治结合，让慢病管理落地见效，切实帮助居民稳定病情、减少并发症、提升生活质量。

　　湘潭市岳塘区岳塘街道

　　社区卫生服务中心  任春丽