输尿管软镜钬激光碎石术是治疗上尿路结石的重要手段之一，但各医疗单位碎石效率差别很大。如何提高输尿管软镜术碎石效率，我们通过临床观察，总结出了以下经验，供读者和医务工作者参考。

　　1. 激光光纤尺寸的影响  随着激光光纤尺寸不断扩大，光纤在患者体内偏转范围会有所减小，同时也会对灌溉产生一定影响。细光纤通常为200微米，结石的裂缝会更深，此外，细光纤具有能见度更高、偏转更灵活以及消融效率更高等优势。

　　2. 激光能量设置不同的影响   目前已开发了多种激光系统，不同激光设置所具备的功能自然也有所差异。我们发现低频和高脉冲能量相组合，比总功率相同的其他组合更加高效。但高脉冲能量的设置应用于质硬结石会导致手术中结石移位及较大结石碎片，会导致手术时间延长。对于质软的结石，可采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。所以在设置激光时，应根据结石CT值判断其结石成份，选择最合适的能量模式，不确定时可从低脉冲能量和低频率开始，测试结石的反应，以提升最终的手术效率与手术结果。

　　3. 碎石策略的影响  结石生长情况错综复杂，患者身体素质也不同，医生需根据具体情况，判断何种方式碎石最高效，治疗方案是否合理会直接影响最终碎石效果。

　　输尿管软镜下钬激光碎石术主要用于治疗直径2厘米以内的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗。自2013年起，欧洲泌尿外科结石病诊疗指南提出：根据术者的熟练程度，输尿管软镜治疗肾结石大小限制可适当放宽至3厘米。随着结石体积增大，需要分期治疗的可能性也增加。

　　结石的位置对手术是否成功也很关键，肾盂-肾下盏漏斗部夹角（IPA）＞30° 时，软镜钬激光碎石术清石率为92.5%；当IPA≤30°时，清石率下降至38.5%。因此，对于IPA较小的患者，应谨慎选择软镜，或术前与患者有效沟通，强调软镜碎石术后需配合药物及体外冲击波碎石。

　　对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软结石，可采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化；对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率；对于孤立肾和大体积结石，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。

　　总之，影响输尿管软镜碎石效果的因素是多样的，医生需要考虑所使用激光光纤的大小、结石位置，以及能量设置等多因素作出合理决策。要全面提升输尿管软镜碎石效果仍需要多对临床案例进行分析研究、归纳总结，在保障技术安全的基础上，用于对手术进行开拓创新，尽可能提高手术效率。

　　郴州市桂东县人民医院

　　泌尿外科   张永