保大病还是保小病？围绕着中国基本医疗保险制度走向，争论已久。就中国目前的现实而言，三四十万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保补偿60%-70%左右，需患者自付的那十多万元也是贫困家庭不能承受之重。为了防止这种局面出现，可能更好的做法是基本医保全部用于保基本。对贫困家庭的保护则通过定向性的大病医疗救助来实现。大病保险完全交给商业保险公司，个人自愿购买。

    医保要达到什么效果

    理想的医疗保险体制应该在保障基本公平的基础上形成有效的激励机制。保障基本公平，一方面要确保人人平等享有，另一方面应该适度向弱者倾斜。其中尤其要防止出现逆向补贴现象，即“穷人补贴富人”的现象。

    在保证基本公平的前提下，医保体制应该保持以下几个激励效应：首先是广义的激励效应，在政府保障人人享有基本医疗保障之外，个体性、差异性和优质化医疗需求应该主要依靠个人自费和购买商业保险来支付，这样可以有效地激励个人努力学习和勤奋工作，对于中国这样资源匮乏的发展中人口大国，这一点必不可少；第二个是狭义的激励效应，它又包括两个方面，首先是能够有效避免参保者的事先道德风险行为，即鼓励居民和医生注重预防、注重治小病防大病。其次是有效避免医患双方的事后道德风险行为，激励参保者患病后，医患双方合理诊疗，避免对医保资金和医疗资源的浪费。

    发挥商业保险的积极性

    中国医疗保障体制下一步的改革任务，首先是建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。这里的关键是明确政府只保基本，明确所谓基本的标准和范围。对于城乡居民其他多层次医疗需求，由工作单位和个人通过商业保险来满足。

    其次是逐步改革医保经办机制，鼓励商保经办医保。2012年8月30日，国家发改委等六部委公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确大病保险全部由商业保险机构通过竞争方式提供，首次使商业保险机构获得了全国范围内的医保提供和经办权。而在商保承办大病保险以后，未来也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，管理好医保资金。

    供方体制改革是关键

    此前医改存在一个不均衡，即医保体制建设走在了前面，而供方体制改革则明显滞后。基本医保全覆盖，再伴随保障水平提高，极大释放了城乡居民的医疗需求，但医疗资源配置失衡、医疗机构诊疗行为不规范、过度用药过度检查等问题却几无改善，医疗费用高速增长，医保支付压力越来越大。

    事实上，上海医保资金已经出现赤字，北京也基本进入当期赤字状态。考虑到人口老龄化加速到来，以及政府确定的医保补偿水平提高速度，按照这样的医疗费用增长速度，有限的医保结余资金很快会耗尽。所以要改革医保付费机制，理顺医疗机构及医生激励机制，规范其诊疗行为，合理引导参保者的就医行为，节约医疗资源和医保资金，保障医保体制可持续。

    （摘自《新世纪周刊》第36期 朱恒鹏/文）