张棉长

　　人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志，医疗保障是守护人民健康、增进民生福祉的基础性、战略性制度安排。党的二十大将建成健康中国作为2035年基本实现社会主义现代化的重要目标，党的二十届四中全会对加快建设健康中国作出系统部署，为新时代新征程医保事业高质量发展指明了前进方向、提供了根本遵循。湖南坚决贯彻落实党中央决策部署，把健康湖南建设摆在优先发展战略位置，将医保事业深度融入全省经济社会发展全局，以改革破题、以创新赋能、以服务惠民，推动医疗保障制度更加成熟定型。“十五五”时期，全省医保系统必须提高政治站位、强化使命担当，以更高标准、更实举措、更优服务奋力推动医保事业高质量发展，为加快建设健康湖南筑牢坚实根基。

　　坚持健康优先，在服务发展大局中筑牢全民医保“基本盘”

　　医保是化解疾病风险、守护人民健康的关键支撑，必须自觉融入经济社会发展大局，把健康优先发展战略落到实处。基本医疗保险作为覆盖全民的社会保障制度，不能仅算“基金账”，更要算好“政治账”“民生账”“发展账”，以制度可持续保障民生可持续，以医保稳预期、稳民心、稳大局。

　　“十五五”时期，医保工作必须坚持牢牢把握保障基本、促进公平、防范风险、助力发展的工作导向，推动保障水平与经济社会发展相适应、与群众健康需求相契合。一是持续巩固全民参保成果。建好用好“一人一档”全民参保数据库，精准推进灵活就业人员、新业态劳动者、农民工、留守儿童、残疾人等重点群体应保尽保，全省基本医保参保率稳定在95%以上。探索居民医保分档缴费、参保积分奖励等机制，强化连续参保激励约束，不断提升群众参保积极性与稳定性。二是稳步提升统筹层次与保障能力。加快推进基本医疗保险省级统筹，健全基金省级统收统支、区域总额预算管理和基金调剂平衡机制，推动政策统一、待遇统一、经办统一、监管统一，显著增强制度整体抗风险能力。三是牢牢守住不发生规模性因病返贫致贫底线。完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负，健全高额医疗费用预警监测、精准帮扶机制，对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等实行分类资助参保、倾斜支付，全方位筑牢健康安全屏障。

　　坚持人民至上，在深化协同治理中当好减负惠民“守护者”

　　群众的医保获得感是检验医改成效的试金石。医保作为战略购买者，必须充分发挥价值购买、价格引导、支付激励作用，推动医保、医疗、医药协同发展、同向发力，切实减轻群众就医负担，不断提升群众就医体验。

　　当前，全省医保系统聚焦当好健康湖南建设的支付方、监管方、保障方，大力实施实际报销比例稳步提升、不合理住院率持续下降的“一升一降”计划，力争两年内实现实际报销比例高于全国平均水平、住院率低于全国平均水平。一是持续深化医药集中采购改革。常态化、制度化开展药品耗材集中带量采购，稳步扩大集采范围，深入推进集采药品进基层医疗机构、进民营医院、进零售药店的“三进”行动，引导形成公开透明、竞争有序的医药价格秩序，让群众用上更多质优价宜的药品耗材。二是健全医疗服务价格动态调整机制。坚持控总量、腾空间、调结构、保衔接，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，优化医疗服务价格结构，促进公立医院高质量发展。三是完善医保基金激励约束机制。健全医保基金结余留用、合理超支分担机制，引导医疗机构规范诊疗行为、优化服务流程，推动分级诊疗落地见效，促进医疗资源合理配置。四是支持医药创新高质量发展。坚持“真支持创新、支持真创新”，动态优化医保目录管理，加快创新药、医用耗材准入，促进临床急需、疗效确切的创新产品更好惠及群众。

　　坚持系统观念，在应对人口变局中织密全生命周期“保障网”

　　当前，湖南已进入中度老龄化社会，慢病率上升、基金支出压力加大、保障需求多元等趋势性变化，对医保制度创新和治理能力提出新挑战。

　　为此，必须主动顺应人口发展新形势、新要求，健全覆盖全人群、全生命周期的医疗保障体系，以医保制度创新支撑人口高质量发展。一是在生育支持上提质增效。持续扩大生育保险覆盖面，将灵活就业人员、农民工、新就业形态劳动者全面纳入保障范围，实现应保尽保、待遇同享。全面落实医保政策范围内住院分娩费用个人“零自付”，切实减轻家庭生育养育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。落实新生儿“落地即保”政策，实现新生儿出生即参保、即时享待遇，打通生育保障“最后一公里”。二是在养老保障上积极破题。加快推进长期护理保险制度试点扩面，科学界定失能评估标准，合理确定待遇水平，支持基层医疗机构、养老机构提供长期护理服务，积极推动医养结合、医育结合深度发展，稳步扩大康复、安宁疗护按床日付费试点，更好满足老年人健康服务需求，促进健康老龄化。三是在全周期保障上精准发力。聚焦妇女儿童、老年人、残疾人、慢性病患者等重点人群，优化门诊慢特病管理、“双通道”药品保障、异地就医直接结算等政策，推动保障重心从“疾病治疗”向“健康管理”延伸，构建全方位、全周期健康保障链条。

　　坚持底线思维，在严管重治中守好人民群众“看病钱”

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全可持续是医保工作的生命线。必须以零容忍态度严管基金、严查违规、严守底线，坚决捍卫基金安全，为健康湖南建设提供坚实可靠的资金保障。

　　必须坚决落实党中央决策部署和省委关于持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治的工作要求，全力打赢医保基金管理突出问题整治“突击战”。一是聚焦突出问题精准整治。紧盯挤占挪用医保基金、过度诊疗、重复收费、欺诈骗保等行为，完善不合理医疗行为认定标准和处置办法，建立重点药品、高值耗材、重点诊疗项目使用监测制度，实现早发现、早干预、早处置。二是加快构建智能监管体系。坚持向科技要监管力，升级全省统一智能监控平台，完善事前提醒、事中审核、事后追溯全链条规则库，全面提升监管精准性、有效性。三是健全联合监管长效机制。优化飞行检查、交叉检查、“四不两直”督查机制，压实属地监管责任、机构主体责任、部门监管责任，深化医保、卫健、药监、公安等部门协同执法，推进风腐同查同治，以高压态势严厉打击欺诈骗保行为，确保每一分基金都用在刀刃上、花在急需处。

　　坚持守正创新，在数智赋能中打造便捷可及“新体验”

　　当前，应切实以数字化转型驱动服务升级、治理增效，推动医保服务从“线下跑”向“线上办”、从“群众找”向“数据找”转变，让群众享受到更优质、更便捷、更公平的医保服务。

　　重中之重，是全面推进医保经办服务数字化、标准化、便捷化。一是深化“互联网+医保服务”。推动门诊慢特病、“双通道”药品待遇申报评审等事项全流程网上办理，实行高血压、糖尿病等门诊慢特病免复审，推行“待遇找人”主动服务模式，变“群众跑腿”为“数据跑路”。二是巩固提升结算便利化水平。持续优化异地就医直接结算服务，扩大住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算范围，巩固提升即时结算、直接结算、同步结算成果，切实解决群众“跑腿垫资”难题。三是深度融入“三医一张网”建设。加快医保信息平台提质升级，推动医保数据与人社、公安、民政、卫健、药监等部门共享共用，探索建设“医保云药房”，为基层用药、个性化用药拓展便捷渠道。四是健全服务质量闭环管理。完善线上线下服务评价、反馈、整改、提升机制，形成“服务—评价—改进—提升”的工作闭环，以数智赋能全面提升医保综合治理能力，让三湘百姓在家门口就能享受到高效便捷、优质暖心的医保服务。

　　（作者系湖南省医疗保障局党组书记、局长，湖南省政协委员）