李 杰 蔡 云

　　近日，澧县澧南镇大堰村村民李昌发因高血压在镇卫生院接受治疗。“全部费用当场报销，减轻群众负担。”澧南镇中心卫生院院长梁宏云介绍，启动基层门诊统筹改革后，参保居民在签约的基层医疗机构就诊，使用特定清单项目且产生的医疗费用不超过420元时，不设起付线和自付比例，实报实销。

　　2024年7月，常德在澧县澧南镇、金罗镇探索居民普通门诊综合改革试点，对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，实行结余留用、超支不补。一年多来，澧县成功打造全省医保改革“试验田”，实现了“参保群众得实惠，医疗机构得发展，医保基金得安全”三大预期目标，改革经验获得全省推介。

　　政策红利直达

　　群众就医获得感升级

　　“小病不出村、慢病有报销，现在在家门口看病又方便又省钱。”澧南镇大堰村72岁的李昌发患有高血压多年，以往每月都要往返县城医院买药，不仅耗时费力，药费也得全额自付。2024年7月，澧县全面推进基层门诊统筹改革后，他在镇卫生院签约了家庭医生，每次就诊的降压药费用都能当场报销，“全部费用实报实销，不用跑冤枉路，也减轻了子女负担。”李昌发的经历，正是澧县医保改革聚焦群众“看病难、看病贵”痛点的生动实践。

　　澧县医保改革的核心亮点在于待遇水平的显著提升。按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则，参保居民在签约基层医疗机构就诊时，基础服务包和增值服务包内的诊疗项目不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目报销比例提高至100%。2025年12月起，常德市统一的特定政策清单覆盖47种常见病药品及10类常规诊疗服务项目，参保人每年最高可实际报销420元，较2024年的380元标准进一步提高。

　　数据见证改革成效。截至2025年12月，澧县医保系统标识签约参保居民达61.33万人，签约居民门诊就诊77.44万人次，基金支付3002.05万元，其中特定清单报销576.37万元。乡镇卫生院门诊均次自付费用从2024年同期的44.2元降至17.74元，实际报销比例从44.29%提升至75%，门诊就医人次同比增长72.9%，且呈逐月递增趋势。除了费用减免，改革还推出了个性化服务包，签约居民可自愿选择健康管理、“帮代办”等服务，行动不便的特殊人群更能享受免费上门看病送药等贴心服务，让医保保障更有温度。

　　为让政策红利精准触达，澧县通过“屋场会”“政策宣讲进乡村”等形式开展全覆盖宣传。如今，澧县291个行政村的387家卫生室均开通医保门诊报销业务，实现“小病不出村、小病快治”。

　　机制创新赋能

　　基层医疗机构焕发新生

　　“改革前，我们村卫生室收入不稳定，药品配备也不齐全，村民看病大多往城里跑。”澧南镇大堰村卫生室村医坦言，过去基层医疗机构因资金短缺、资源不足，面临“留不住患者、留不住人才”的困境。澧县医保改革推行的“结余留用”机制，让基层医疗机构迎来了发展转机。按照政策规定，门诊统筹基金结余资金不超过20%的部分留存基层医疗机构，不超过70%的部分可用于签约家庭医生薪酬分配，这一激励政策充分调动了医护人员的积极性。

　　澧南镇中心卫生院的变化最为直观。院长梁宏云介绍，改革前医院门诊量不足，医护人员收入偏低，部分科室面临人才流失风险。改革后，通过按人头付费模式，医院获得稳定的资金保障，同时强化了家庭医生首诊权，推动患者回流下沉。“2025年我院门诊量同比增长61%，住院人次同比下降11.5%，实现了‘小病留基层、大病转上级’的分级诊疗格局。”梁宏云说，医院利用结余资金更新了诊疗设备，新增了慢性病管理专科，药品配备率从改革前的65%提升至90%，其中特定清单药品配备率达100%，能够满足群众常见病、慢性病的诊疗需求。

　　在激励机制的带动下，基层医疗机构的服务能力持续提升。澧县明确基层医疗机构需提供全链条服务，通过家庭医生签约服务，建立居民健康档案，开展定期体检、慢性病随访等服务。金罗镇中心卫生院针对老年人、慢性病患者等重点人群，推出“一对一”健康管理服务，家庭医生每季度上门随访，根据患者病情调整治疗方案。

　　改革强化了基层医疗机构的自我管理与约束。澧南镇中心卫生院建立了严格的药品采购、诊疗规范制度，杜绝过度检查、过度用药等不合理行为。“以前为了增加收入，可能会推荐患者做不必要的检查，现在更注重合理诊疗，既保障患者权益，也能节约基金支出。”梁宏云表示，通过规范诊疗行为，医院门诊均次费用下降21%，基金使用效率显著提升。2025年，澧县基层医疗机构通过改革节余留用基金1157.5万元，既缓解了自身运行难题，也为医保基金安全筑牢了防线。

　　基金精准监管

　　筑牢可持续保障防线

　　“医保基金是群众的‘救命钱’，必须管好、用好。”澧县医保局局长吴春初表示，改革始终把基金安全放在重要位置，通过整合资金、优化机制、严格监管，实现基金收支平衡与可持续运行。澧县财政局牵头整合城居医保基金与公共卫生服务资金近9600万元，建立人均160元的居民门诊改革资金包，按参保签约人数确定总额并包干支付，从源头上规范基金使用。

　　为确保基金安全，澧县建立了“月度预付、季度核算、年度结算”的支付机制。每月月初，医保部门按预算总额的85%预付给签约基层医疗机构，剩余费用根据年度评估结果支付。同时，制定包含住院人次增长率、门诊就诊率、群众满意度等多项指标的评估体系，按优秀、良好、合格、不合格四个等次进行考核，并将评估结果与二次分配挂钩。2025年，澧县通过考核机制，对表现优秀的12家基层医疗机构给予二次分配资金倾斜，激励医疗机构规范服务。

　　严格的基金监管让违规行为无处遁形。澧县医保局不断加强对基层医疗机构的监督检查。建立医保智能监控系统，对诊疗行为、药品使用等进行实时监测，及时发现并处理超量用药、串换药品、超标准收费等违规问题。“改革以来，我们查处违规基层卫生室15家，追回医保基金11.86万元，发通报2期，有效遏制了基金流失。”澧县医保局基金监管股负责人介绍，通过强化监管，基层医疗机构诊疗行为更趋合规，目录外费用占比从改革前的5%降至2%。

　　改革带来的实惠让群众参保积极性显著提高，2025年澧县城乡居民参保人数达65.8万人，参保率实现100%。

　　如今，澧县医保改革已实现“一举三得”的预期目标：参保群众就医负担显著减轻，基层医疗机构服务能力全面提升，医保基金运行更加安全可控。2025年6月，澧县改革经验编入湖南有关改革工作简报，为全省医保改革提供了可复制、可推广的“澧县样本”。