湖南日报全媒体记者 宁奎 上官智慧
桑植,境内山多人稀,299个村居散落在各个角落。
山区县的基层医疗,往往有三大难题——
农民看病往县城奔,花销高;村医“半工半农”,收入低;县域医保基金难结余,医疗资源分布不均衡。
如何破题?
桑植县在紧密型县域医共体建设的基础上,全面推动乡村医生职业化改革,打破以村为单位的医疗区域设置,以及资金条块分割、人才城乡分割体系,实现基层医疗城乡统筹、区域统筹、职级统筹,打通“大病不出县、小病乡村看、未病共同防”的“最后一公里”。
村医,从“个体户”变成“单位人”
乡村医生职业化改革,核心是村医。
18年前,25岁的熊红艳回到官地坪镇金山坪村,当起了“赤脚医生”。去年,她被评定为“一级村医”,被乡卫生院“收编”,由个体户变成了“单位人”。
熊红艳是全县212名“乡聘村用”的村医之一。
桑植将符合条件的乡村医生纳入乡镇卫生院管理,建立聘用关系,使村医“半医半农”的身份向职业化转变。
探索实行乡村医生转正制度,乡镇卫生院需要招录卫生技术人员时,优先录用在岗的“乡聘村用”乡村医生。
对在岗乡村医生,从所持有的执业资格、连续从业年限、年度考核结果、服务对象满意度等四大方面,定期进行等级评定,按月发放补贴。
以前,乡村医生全年平均收入约3万元。如今,县里整合相关资金向村医倾斜后,熊红艳的收入涵盖综合诊费、公共卫生服务、药品补贴、村医评定待遇等,去年超过了5万元。
身份转变和待遇大幅度提升,让村医这一职业越来越有吸引力。
59岁的洪家关白族乡南岔村村医许荣胜,是全县年纪最大的村医。以前,其子许华明对“接班”没有兴趣。如今,在取得“乡村医生证”后,他正在备考执业助理医师,力争能够顺利“接班”。
医学专业毕业的钟媛,回到村里当上了村医。上岗不到半年,已经参加了几场县里组织的业务培训,还申请到总医院跟班学习的机会。“业务水平有了质的提升,上升空间也很大,对未来职业规划越来越清晰。”她说。
今年桑植招聘大学生村医8人,新增执业村医46人,实现了村医职业化全覆盖。同时,县总医院向村卫生室派出专家253人次,开展现场教学和技能培训1260人次,提供医疗技术指导1917人次,村医职业素养得到大幅提升。
村民,家门口享受“保姆式”医疗服务
医改千头万绪,但目标只有一个——群众。
人潮溪镇是桑植的偏远乡镇。从最远的村庄进一趟县城,要绕着群山辗转将近4个小时。该镇双狮村的高血糖患者黄建群,72岁,每次到县里做一次检查,都要提前几天做好心理准备,“每个月都得去,一去一回,把人折腾得半死。”
遥远的路途,怎样才能变为“通途”?
结合地域条件、服务人口和交通便利度等因素,桑植将原252个村卫生室,优化整合为188个网格化基层医疗服务点,并为每个网格化医疗服务点,配备不少于1名合格的乡村医生,让乡村医疗从机构全覆盖转向服务全覆盖。
县里先后投入1200万元,为188个村卫生室配备健康一体机、听诊器、血压计、药品柜等基本医疗设备和办公用品,建立“三高六病”共管医防融合慢病管理系统。建立村医首诊制,对病症较轻、情况稳定的患者,由村医实行坐班首诊、家庭治疗、病重转诊。对已确诊的高血压、糖尿病患者建档管理,还免费提供基本药物干预,定期开展上门随访服务。
自乡村医疗资源被“高配”后,黄建群再也没去过县城,省下了不少路费、住宿费、医疗费用。“享受到了实实在在的好处。”
村民的身心健康与满意度,成为了村医追求的目标。
7月17日,高温。
芙蓉桥白族乡合群村村医刘楚菊冒着酷暑,来到77岁的钟百祥家中。一年多来,她不断上门服务,钟百祥高血压等基础病得到较好控制,身体状况大为好转。从钟百祥家出来,刘楚菊为村里60岁以上村民送去体检报告,到婴幼儿家中指导孕妇哺乳喂养,为术后休养的村民指导康复训练……
村医的医术与服务意识全面提升,村民的信任感也随之增加。
龙虎山村一村民心梗发作,村医王红霞迅速赶到家中,及时介入,为患者转送上级医院争取了时间;一男孩意外摔伤,导致右侧肘关节变形脱位,在县级救护车、医生等医疗资源未到达之前,村医现场与上级专家进行远程会诊,在专家的指导下进行手法复位成功……
满意与否,群众用行动来投票——
2023年,桑植县县域就诊率达91.4%,基层就诊率达68.1%。其中,各村卫生室就诊率较之前同比上升32%。
“医共体”,资源均衡医保有结余
感冒发烧、咳嗽,陈家河镇蔡家坪村村民蔡洪军花了不到20元;农作时意外割伤,河口乡河口村村民田桂芝在卫生室包扎伤口、买药,花费也不过30元。
村民感慨,相比以前,看病更方便了、药便宜了、村医的态度也越来越好了。
其背后,缘于乡村医生职业化改革后,县乡村三级医疗机构成了“一家人”。桑植县卫健局局长刘国华介绍,“在成功推进‘医共体’总医院运营的基础上,县里全面推动村医职业化改革,让最偏远的山区农民也能享受到医改福利,最终实现‘大病不出县、小病乡村看、未病共同防’。”
2022年,桑植县在全省率先成立紧密型医共体——桑植县总医院将县乡村三级医疗机构统一归总医院管理,打破横向和纵向壁垒,形成责任共担、利益共享共同体。
这样,村医的行医规范,以及业务能力是否精湛等,直接关乎“一家人”的形象。为此,总医院对村医实行“专控专检专监”,避免过度医疗、套取医保资金等行为,同时通过定期培训、跟班制度,组建“赶集医生”“蹲点医生”“周末医生”“下午医生”,安排资历老的医生到村卫生室“坐诊带徒”,将“优质资源”尽量下沉。
久而久之,村医诊疗水平大幅提升,县乡村三级医疗机构的资源配置也越来越均衡。如,走马坪白族乡缺少B超医生,只需一个电话,就能通过调剂解决;官地坪镇需要一台高标准的治疗仪器,总医院列出专项经费进行采购。
除此之外,通过打通乡村医生“最后一公里”,“一家人”的医保基金开始扭亏为盈。
以往,三级医疗机构各有医保基金“一本账”,因为各有“算盘”,“大池子”几乎年年亏空。
改革后,“一家人”只有“一本账”,即桑植县实行县域医保基金打包支付,把医保基金包干给总医院,实行“超支不补、结余留用”,彻底打断了过度医疗的利益链条。
同时,实行药品统一采购、统一配送机制,总医院有了十足的谈判筹码。去年该院统一采购药品耗材3000余种,药品综合降价比例达15%,耗材平均降价40%,最高降幅达88%,节约采购成本3986万元,累计为村卫生室配送价值500余万元药物。
数据显示,2022年,医改当年,医保基金亏空减少;2023年,医保基金略有结余。
“将改革的红利真正派发给群众。”桑植县副县长龚召君说,随着医改的深入,医保基金的结余将成常态,县里将把结余下来的资金再配置,引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重,推动医改走深走实。
■记者手记
医改,要敢于“破”善于“立”
宁奎 上官智慧
医改,关乎每一个人的切身利益。
改革,即改变与革新,是社会发展的强大动力。这也是桑植县乡村卫生室就诊率大幅度提升,医保资金由“干涸”到出现结余的源头。最终的获益者,是普通群众。
医改,如何改?村医职业化,如何才能职业化?
桑植县系统化“破题”,围绕群众这一核心,在紧密型县域医疗卫生共同体大框架下,在县、乡、村每一个层面都“精雕细琢”。特别是在村医职业化改革方面,桑植下足“绣花功夫”,从工作环境、从业待遇、业务水平、晋升空间等方面,进行全方位考量,让村医岗位诱人,进而让医改红利惠及偏远山民。
改革,是对旧事物的革新,必然会出现对现有规则的挑战。
当前,桑植医改已经在全省先行一步。特别是乡村医生职业化改革曾作为唯一的“县级代表”,在全国性会议上做典型发言。
桑植县委副书记、县长梁高武介绍,在具体推进过程中,县里遇到了一些机制上的制约,“如果能为改革试水形成一个‘容错机制’,桑植医改和桑植‘乡村医生职业化改革’,定能带来一个更好的样板。”