湖南日报全媒体记者 周俊 曾玉玺
通讯员 蒋泱 王万超
医保基金监管是系统工程，每个环节、每处流程、每次结算，都关乎群众利益。
娄底，有1442家定点医药机构，参保群众383万人，医保基金40余亿元。一群监督者做足“绣花功夫”，守护每一寸“责任田”。3月5日，记者走进娄底市医疗保障局、医院、社区，探访娄底如何管好群众的“看病钱”“救命钱”。
“AI管家”：
毫秒之间精准审核病历
“身患尘肺病的李某某，门诊开具部分药品超出医保限定支付范围。”3月5日清晨，娄底市医保智能监管系统向值班人员发出一条“违规”信息。接到提示后，工作人员立即向该定点医药机构了解，并提出纠正要求。
“智能监管系统日均触发事前提醒177条，这些信息实时同步到定点医药机构，极大提升监管效率和精准度。”娄底市医疗保障局医保基金监管科科长贺功略说。
娄底市县两级医保基金专职监管员仅58人，要监管1442家定点医药机构。得益于智能技术“深嵌”医疗、医药系统，让监管有了实时“AI管家”。
从诊疗行为开始，“AI管家”就能对定点医药机构所开具处方实时审核，对住院费用预审核，警示违规风险，实现“事前”监管；患者出院结算后、医保结算前，开展医保基金结算合规审核，识别违规行为，实现“事中”监管；常态化开展数据筛查分析，对共性问题和风险领域展开专项监管稽核，实现“事后”精准治理。
“过去由专家抽查，检查比例不足一成。通过监管系统实时筛查，并对医保、医疗大数据智能分析，每份病历审核耗时以毫秒计。”贺功略说。2022年以来，智能系统累计事前提醒71.59万条，事中发现违规单据14.88万条，追回或拒付医保基金2300余万元。
“抠细节”：
处理违规定点医药机构305家
“一次电话回访，让我每季度能节省2000多元购药开销。”娄星区宁女士长期受类风湿性关节炎困扰，每月需注射2支苏立信阿达木单抗注射液治疗。该药品市场售价每支千元左右。通过医保电话回访得知赠药政策后，极大减轻了购药负担。
“以苏立信阿达木单抗注射液为例，按照慈善赠药政策，享受买4赠2优惠。”娄底市医疗保障局干部易彩华介绍，部分医药机构在销售时，未尽到政策告知义务，间接造成群众损失。去年底，在娄底市医保重点领域专项检查中，工作人员开展全面回访和政策宣传，及时为6位患者挽回损失。
“慢病长治，长期用药是不小的经济负担。”在宁女士看来，监管尽职尽责，有效守护了群众“钱袋子”。
娄底聚焦医保重点领域、重点机构、重点行为，常态化开展专项检查，以点带面推动基金监管；强化对专项检查结果的分析研判，将问题汇总后研究确定，形成问题清单，作为共性问题处理；通过“智能网审+日常监管+专项检查”相结合，实现定点医药机构监管全覆盖。
医保基金监管“事无巨细”，每个专职监管人员都是“多面手”。不仅要熟悉医保药品目录2967种药物、常规诊疗技术、医保政策等基本知识，还要掌握财务、统计等“十八般武艺”。“耐心、抠细节、坚持原则，是我们的座右铭。”易彩华说。
在对新化一家医院的专项检查中，发现CT开单次数与患者实际检查次数不匹配，疑似存在“虚假检查、检验行为”。但多次查验处方、账目等，均未发现问题，医院也表示“委屈”。“翻箱倒柜核对了几天，发现是部分患者开了CT单，却并没有去检查，才导致‘货不对账’。”新化县医疗保障局基金监管股股长曾新介绍。事后，监管人员协助医院优化诊疗流程。
2023年，娄底市共处理违规定点医药机构305家，行政处罚682万元。
“在身边”：
让社会力量参与医保基金监管
“每天与时间赛跑，检查了10多家医疗机构，翻阅数以万计病历、数据，涉及医保基金好几个亿……”去年底，娄底泓和医院医务科工作人员邓立方，以社会监督员身份，参加长达2个月的“打击欺诈骗保”现场检查。
娄底从人大代表、政协委员、基层医药机构中，公开选聘30人担任医保基金监管社会监督员，参与医药机构监管、政策宣讲、监督医保基金运转……他们既当“陪审员”，也搭建起普通群众、医药机构与医保部门之间的“桥梁”。
医保基金监管严格且“不讲情面”，部分医药机构对政策存在一定误解。“担任社会监督员，让我有了全新认识。”邓立方坦言，“严管不是为了处罚，而是为了帮助医院健康有序发展。”回到岗位后，她向所在医院建言献策，并参与相关诊疗规则的调整与优化。
让更多社会力量参与医保基金监管，娄底“广开言路”，完善举报投诉机制，落实举报奖励政策，营造全民监督氛围。“集纳各方意见，更有助于进一步完善医保政策。”娄底市医保局副局长谢雪英说。
通过社会意见反馈，娄底启动职工门诊统筹“诊所+药店”服务试点，通过定点诊所开具处方后到定点零售药店购药，解决参保群众医院就诊报销流程繁琐、基层医疗机构药品供应不足、电子处方流转不畅等问题，提升群众就医购药便利性。
“医保基金监管，不仅仅是枯燥的一串串数字、一张张处方、一条条代码，更情系着无数家庭的健康与幸福。”娄底市医疗保障局党组书记、局长陈志说，“我们尽全力让每一分医保基金都用在群众所需。”
