龚 伟  吉凤英    

　　“我们的双通道药品监管系统正式使用后，各种操作都有章可循，从准入、诊疗、经办等三个环节堵塞监管漏洞，在这个系统上，我们通过大数据严格监控，医保资金必然将越来越安全，患者也越来越满意。”12月6日，安化县医疗保障局主要负责同志带队，在县城4家医院调研刚投入使用1个星期的双通道药品监管系统运行情况，短时间内，这套湖南省率先投入使用的双通道药品监管系统，已经获得了良好反响。

　　2023年，安化县被明确为湖南省6个医保基金基层综合监管试点县之一，构建起了以基金监管为中心，以行业自律、智能监管、规范执法为重点的“三位一体”监管格局。鉴于安化在双通道药品欺诈骗保案件查处方面的卓越成效和监管系统建设方面的诸多经验，省医保局明确安化为唯一承建双通道药品监管系统的地区。

　　程序科学监管，有效避免漏洞

　　“我省目前在谈判协议期内的‘双通道’药品有233种。现行政策下，双通道药品准入、购药、报销全部依赖人工，审批时限长、医师工作量大，并且患者在购药过程中存在不到双通道定点医药机构购药、开具虚假发票或虚开发票等行为，以此来套取医保基金。其手段具有隐秘性，监管难度很大。”安化县医疗保障事务中心主任贺波说。

　　在实际监管过程中，他们遇到过多次这样的事情。今年上半年，他们在日常的检查中，发现参保人员谌某在广州开具并到医保报销的2张双通道药品发票有问题，便到开票的广州某医药公司现场调查，发现公司并未开具这2张发票，发票的签名人也不是公司工作人员，购买的药品店里也没有。由此，安化医保局查出了一起虚开双通道药品发票骗取医保资金的典型案件。

　　近年来，安化县医保局查出的相关骗保案件不少，通过总结发现，现行医保基金监管系统中缺少双通道药品监管模块，无法对定点医药机构双通道管理药品进行数据化管理。为弥补监管漏洞，为此，安化县医保局多次邀请双通道药品责任医师、第三方信息公司等进行商讨，全面梳理各个风险节点，确定了“四定方针”，即准入定标、医师定科、药店定药、患者定量，监管前置贯穿患者购药全流程。这就是由安化县医保局独立开发的湖南省首个双通道药品监管系统。

　　11月底顺利上线后，双通道药品定点医药机构、双通道药品责任医师、患者的各项行为都在系统上进行数据化呈现，群众准入更便捷，医师工作量大大减少，定点医药机构营商环境得到优化，监管成效也更加显著。

　　完善程序设计 实现多方受益

　　既然大部分的监管功能交给平台，那么程序设计必须实现面面俱到。因此，安化县医保局不仅多次召开研讨会，邀请医院、医药公司等方面的专业人士一起探讨；还组建了专门的程序设计队伍，极力完善设计方案。

　　“患者双通道药品使用档案需要将姓名、性别、身高、体重、年龄、就诊医疗机构、协议药店、诊断、历史用量等信息进行详细化设置，并设定相关预警规则，以便经办机构审核时能对患者的用药情形是否合理作出判断”“双通道药品名单必须再三校对核验”“双通道药品责任医师科室名称必须标准化”……在安化县医保局综合监管信息分析中心内，这热火朝天的景象是这2个多月时间的常态，在这里，6名年轻的信息工程师每天都在研讨双通道药品监管系统开发细节，直到最后全面完善。

　　监管系统通过“准入定标、医师定科、药店定药、患者定量”，采取闭环模式运行。系统设计分为4个部分：医师端口、医院药店端口、审批端口、监管端口。每个端口都有规范的操作流程，系统制定的各类标准多达1350条，任何一个环节出现问题，平台都将预警。从而，监管人员可以通过平台警示，有的放矢地找到出现问题的环节。

　　“双通道定点医药机构点击进销存管理中的入库管理按钮可以录入药品的进销存，双通道责任医师点击处方管理中的在线处方按钮可以开具电子处方，一张电子处方只能被一个机构接收一次。基金监管人员点击进销存管理中库存查询按钮可以实时监控我县双通道定点医药机构双通道药品的进销存情况。”11月29日，安化县双通道监管系统上线当天，全县4家双通道定点医院40余名医保分管院长、医保科长和双通道医师参加了系统操作培训会，会上就系统使用进行细致讲解。

　　“作为全省第一个这样的系统，我们没有借鉴的经验，但在上级医保部门的大力指导下，我们有信心把这个平台运营好，并且继续完善，为医保资金的安全使用作出有效的尝试。”安化县医保局党组书记邓主峰表示，投入运行后，安化县医保局将根据实际情况，继续完善双通道药品监管系统，让其成为维护医保资金安全的一个标杆！