陈鸿飞 李永民 周 健 颜伶俐 康文萍

　　“现在住院检查少了，费用少啦。”12月5日，衡东县甘溪镇新杨村村民董水沅一见面，快人快语：去年，他患慢性肺气肿在县中医院住院，医药费9312.25元。今年，董水沅又因肺气肿再次住院。“感谢国家医保的好政策，只花费5869.44元。这一笔医药费，节省了3442.81元。”董水沅说。

　　据介绍，目前，纳入衡东县基本医疗定点医院40家。其中，公立医院28家，民营医院12家；定点诊所18家，定点药店119家。

　　“近年来，随着深化医保改革和加大财政投入，衡东县医疗保障事业步入快车道。”县委书记谭建华说，2023年度，衡东县城乡居民参保512967人，城镇职工参保33352人，参保率96.50%，在衡阳市农村县市区排名第一。

　　“医疗保障基金是支撑医保制度的物质基础，老百姓的‘看病钱’‘救命钱’。”县委副书记、县长蒋崇华表示，严打欺诈骗保，确保基金安全是重大民生问题，也是重大政治任务。

　　衡东县以最大的决心，对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击，铸造捍卫医保基金安全的“铜墙铁壁”，让不法者“不敢骗、不能骗、不想骗”。

　　坚持高位推动

　　守护群众“救命钱”

　　“前几年能办住院手续，现在为何不能办？”前不久，新塘镇居民陈先生咨询县第二人民医院刘医师。“现在，县医保局查得严，患者没有达到住院条件，不符合住院指征的，一律不能住院治疗。”刘医师直言相告：患者该门诊治疗的，只能进行门诊治疗。

　　基本医疗保险作为基本的社会保障，医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。

　　“老板，这盒健力多帮我用医保卡支付。”12月3日，居民王先生到药店买保健品，要求用医保卡付钱。

　　“健力多属保健品，没有纳入医保支付范围。”药店负责人解释说，如发生违规，将会严肃处理。

　　此话不虚。“衡东县医保局每年开展一次大规模集中专项整治行动。”局党组书记尹朝晖告诉笔者，医保基金是全县54万多参保人员的救命钱。

　　医保连着千万家，守护基金为健康。“每年4月，衡东县组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动。”县医保局局长彭彦介绍，3年来，县里开展宣传活动100多场（次），参与群众100万余人（次）。张贴海报、展板、横幅8000多张（幅），发放宣传资料30余万份，解答群众咨询50多万人（次）。

　　“在全县各大商城、超市、居民小区等投放淘屏等新媒体广告1万余次。”彭彦说，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势。

　　“医保政策多，变化快。县里每年在文体广场搞医保基金监管宣传活动，老百姓明白不能欺诈骗保。”洣水镇居民赵先生说，医保基金是老百姓的救命钱，不能动歪脑筋。

　　衡东县医保部门还在县级融媒体、衡东医保微信公众号、户外公告栏等平台，公布投诉举报电话和邮箱，向社会公开征集衡东县医保基金使用违法违规问题线索。

　　一场不留死角、较真碰硬的整治行动在罗荣桓元帅故里悄然展开。

　　形成高压态势

　　建起基金“防火墙”

　　衡东县一家医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费等违规行为。县医保局除追回医保基金损失，还责令医院支付违约金，暂停医院医疗服务协议……

　　经查，某乡镇医院住院患者罗某无故离院后当天未归，存在挂床住院的违规行为。县医保局依据双方签订的服务协议，对患者及定点医疗机构相关责任人批评教育，作出拒付患者本次住院全部医保报销费用的处理……

　　防范基金风险，责任重于泰山。“三年来，衡东县定点医药机构通过自查自纠，查处违规金额125.07万元，全部追缴到位。”县医保局党组负责人说，衡东县还结合大数据筛查、现场核查等方式，对协议定点医药机构开展全覆盖监管。其中，2020年开展为期6个月的欺诈骗取医保基金专项治理，组织两轮专项稽查行动，重点查处虚假住院、挂床住院和超标准收费等违规行为。

　　2021年，该县深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，对巡视、审计、飞检、信访、案件五个方面的问题线索进行大起底、大排查、大整改。2022年3月又开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，对2021年整治发现的问题全面“回头看”。

　　据统计，2020年至2022年，衡东县共开展各类检查行动600余次，处理定点医药机构194家（次）。解除服务协议6家，暂停服务协议7家，约谈协议医药机构163家（次）。追回违规基金1169.43万元，日常审核协议扣款累计3896万元。

　　严打骗保不手软，守好群众“救命钱”。“今年，衡东县加强骗保打击力度。”副县长尹朝晖说，重点聚焦4类机构(基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店)和5个专科(基因检测、血液透析、精神专科、心内科、骨科)的虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、过度检查诊疗等违法违规行为。

　　“这次‘回头看’，医保部门牵头，全面起底问题线索，14个责任部门各司其职、分工协作，形成强大的工作合力。”

　　截至今年11月底，衡东县共受理投诉举报案件3起，检查定点医疗机构40家，定点诊所18家、定点药店119家，检查覆盖率100%；立案查处医保违法违规案件10起，向公安部门移送2起，追回基金100余万元，行政处罚150余万元，协议拒付1000余万元。

　　建立长效机制

　　织密监管“安全网”

　　要想全面监控“骗保”行为，事后追究是主要手段。但强化事前、事中的监管必不可少。为此，衡东县着力建立医保基金监管长效机制，保障医保基金安全。

　　近日，衡东县医保局通过对比县城某医院今年1至10月住院信息发现，有7人次涉嫌“挂床住院”，还有无指征使用药品的违规行为。

　　“骗保方式再隐蔽，逃不过技术的火眼金睛。”衡东县医保局负责人说，去年，县医保局通过购买第三方服务，从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等进行分析筛查疑似数据，有效识别出每家医院的过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规问题。

　　大数据分析精准定位，靶向整治。事前、事中、事后全程智能审核、智能监管，24小时不间断守护医保基金安全。

　　12月3日，衡东县医保局在医保系统“两定机构”平台上对县人民医院提交“检查费超标”的初审意见，县人民医院收悉后，将相关检查费收费标准和使用方法一致的佐证材料上传“两定机构”平台进行申诉，县医保局核实，认定为合理收费。

　　医保基金“云监管”， 守好群众“救命钱”。衡东县充分挖掘新医保系统的智能“金库”功能，将定点医疗机构、诊所、药店、村卫生室全覆盖纳入监控范围，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。

　　智能监控、大数据等科技手段在衡东的广泛使用，揪出不少骗保案件，减少了老百姓看病支出。

　　今年来，衡东县除了创新科技手段，还制定严厉打击欺诈骗保维护医保基金安全的若干措施、基本医疗保险住院医疗费用审核管理制度等一系列文件，形成了一套相对完备的长效机制。

　　“多少人梦盼，多少人期望，医疗保险架起互爱的桥梁。爱心抹去忧愁的泪水，关爱生命，呵护健康……”

　　医疗保障事关千家万户，惠及健康福祉。“要让人民群众对医保基金安全放心，监管部门自我‘亮剑’必不可少。”衡东县委副书记、县长蒋崇华表示，目前，衡东县已形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的约束机制，进一步挖掘医疗保障基金规范合理使用的价值。守护好人民群众的每一分“保命钱”。