为推动医保管理走进临床，引导医生合理诊疗，因病施治，平江县医保局从本县医疗机构抽取资质高、经验丰富的临床一线医务人员，成立本土化稽核监管专家库，在医、保双方对违法行为认定有争议时进行评定，使医保执法更加精准、规范和有效。

　　今年8月，平江医保稽核人员在对县内一民营医院进行现场稽核时，发现患者汪某某在“脑梗”出院后到医院进行康复治疗，医院将其收治为住院病人。检查人员认为医院存在“降低住院指征收治病人”的违法行为，而临床医生则认为该对象反正进了医保，住院治疗效果更好。

　　在医保与医院对入院指征把握存在分歧的情况下，平江县医保局决定启动专家评定机制，由专家组来评定医院的医疗行为是否合理合规。专家组通过翻阅患者既往病历、结合辅助检查，充分讨论后评定患者汪某某的病情通过门诊就可以得到有效治疗。县医保局因此作出对医院拒付该笔住院报销费用的决定。

　　自平江县医保局常态化组织本土化稽核专家组参与医保执法检查、评估鉴定、专项督查以来，县内各定点医疗机构违规收治参保对象、违规费用连续实现“双下降”，有效提升了医保基金监管效率，从源头减少了医保违规行为的发生。

　　（余想燕 刘礼平）