周 佳  陈 军  黄蕙敏

　　悠悠万事，民生为大。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。

　　党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。今年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，为进一步保障医保基金安全运行提供重要制度保障。

　　善谋者行远，实干者乃成。近年来，麻阳苗族自治县医疗保障局始终将维护医保基金安全摆在突出位置，以持续打击欺诈骗保工作为重点，以强化内部管理、健全体制机制、开展专项行动等为手段，积极构建医保基金监管新格局，有效维护了医保基金安全和医保事业可持续发展，先后获评“全省医保基金监管工作先进单位”“怀化市打击欺诈骗保套保贪占医保基金集中整治工作先进单位”等称号。

　　健全机制，

　　夯实监管治理“压舱石”

　　没有规矩，不成方圆。

　　“要聚焦民生，坚持法治思维，健全严密有力的监管机制，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保等违法行为，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。” 麻阳苗族自治县医疗保障局党组书记、局长贺小春的话铿锵有力。

　　为形成打击欺诈骗保高压态势，该局成立了以局长为组长的打击欺诈骗保工作领导小组，制定了切实可行的实施方案，形式了主要领导带头抓，分管领导亲自抓，股室负责人具体抓的责任体系。一项项抓铁有痕的硬核举措，迅速掀起了打击欺诈骗保新高潮。

　　织密扎紧制度笼子，提高监管治理质效。在打击欺诈骗保工作中，该局出台了《麻阳苗族自治县医疗保障领域问题线索移送工作机制》《麻阳苗族自治县医疗保障基金风险警示教育工作机制》《麻阳苗族自治县医疗保障基金管理风险防控数据共享对比工作机制》等风险防控长效机制，在政策体系完善和制度机制建设上为医保基金监管提供了有力支撑。

　　全面实行协议管理，筑牢规范管理闸门。围绕依约监管上下功夫，与33家定点医疗机构，17家定点诊所，84家定点零售药店，199家村级卫生室签订《基本医疗保险服务与管理协议》，对协议医药机构其履约情况进行严格管理和绩效评价，实施协议管理配合惩处机制，违规约谈，违约处理，约谈在前、处理在后，即查即改。此外，还按网格化责任划分组织医保定点医疗机构签订信用承诺书、自查纠承诺书，并指导医疗机构按承诺全面深入开展自查自纠。三年来，通过自查自纠追回基金58.86万元。

　　健全内部控制制度，预防基金安全隐患。严控医保各项业务的操作流程，按照规定分配权限，严格落实岗位责任制度，严格执行医疗费用审核、结算、支付制度，定期不定期对经办人员进行考核，建立了业务环节之间独立操作、相互衔接、相互制约、相互监督的运行机制，更好地防范化解各类风险漏洞。 

　　组合出击，

　　推动多维监管常态化

　　日前，麻阳医疗保障局联合检察、公安、财政、卫生健康五部门到兰村乡卫生院、板栗树乡卫生院、高村镇栗坪卫生院、舒家村乡卫生院4所乡卫生院针对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点领域现场检查。现场检查共涉及违规金额855.68元，责令其整改及追回违规医保基金855.68元。

　　在全县范围内开展五部门联合打击欺诈骗保专项整治行动只是该局重拳整治欺诈骗保行为，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势的一个缩影。近年来，该局坚持监督检查全覆盖与补短板、抓重点相结合，组合出击，加强医保基金使用常态化监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全，当好医保基金的“守护神”。

　　点线面相结合，不断推进日常监管、专项整治和飞行检查常态化。结合国家、省、市局的统一安排，该局制定了年度基金监管工作方案，把全年监管工作细化到月、量化到人，构建“横向到边、纵向到底”的基金监管体系，实现监管无缝隙、全覆盖。并通过每月的系统大数据比对，对数据异常的医疗机构进行即时稽查，将发现的问题反馈给医疗机构并督促落实整改，对违规费用及时进行处罚，并建立通报制度，在全县医药机构通报。还不定期对全县医疗机构、定点零售药店等开展欺诈骗保专项整治活动，并聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为，配合省市开展飞行检查、交叉检查。

　　现场和非现场相结合，推进智能监控常态化。以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局，建立了部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。同时建立了远程查房系统，通过手机远程监控APP系统，对医院在院病人实施24小时网上监控。为严惩挂床住院等违规现象，麻阳将监督执法与日常监管分离，实行每月病历实行审核制，覆盖全县33家医疗机构，自查率达到100%，大大净化了群众的就医环境。 

　　通过监管组合拳，自2019年该局设立以来，全县累计检查定点医药机构534余家次，处理违法违规违约医药机构52家，行政处罚14家定点医药机构，公开曝光欺诈骗保典型案例1起，追回医保基金及处罚金997.8万元，切实维护了广大人民群众的利益。

　　协同联动，

　　构建社会共治新格局

　　病人是演的，诊断是假的，病房是空的……麻阳如何全面筑牢医保基金安全底线，防范欺诈骗保行为？

　　“只有积极实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，才能更好地让医保基金在阳光下运行。”贺小春说。为进一步筑牢医保基金“防洪坝”，该局致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，加大打击欺诈骗保宣传力度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度落实，形成了多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局。

　　拓宽社会监督维度。面向社会招聘医疗保障社会监督员，组建社会监督队伍，全县共聘请了人大代表、政协委员、医院专家等15名医保基金社会监督员参与监督，鼓励其发挥自身优势，在医保政策宣传、维护基金安全、提高服务水平等方面为推进全县医疗保障事业高质量发展做出贡献，使监管工作更具参与性和公正性。

　　坚守教育警示防线。开展打击欺诈骗保宣传月活动，采取制作横幅、宣传海报、宣传资料、租用宣传车等宣传方式，在县城及乡镇进行打击欺诈骗保宣传，要求协议医药机构设置“十严禁，五不可”宣传栏，在明显位置悬挂医保刷卡区与非刷卡区提示牌。通过新闻媒体、公开曝光一批典型案例等多种渠道形式，确保医保法规政策和系统治理的要求人人知、人人晓、人人守，强化警示震慑。

　　畅通群众举报渠道。结合麻阳互联网+监督，通过医保专项整治等各项活动健全了来电、来信、来访受理体系，确保了举报途径畅通，同时加强对经办人员的纪律约束，让群众能便捷举报、放心举报。同时，落实举报奖励制度，对实名举报的优先办理、及时反馈、一经查实，给予一定的奖励，充分发挥群众监督的力量，持续保持对套取医保基金、医保欺诈行为的高压态势，从侧面保证医保基金的安全。

　　把好健康关，守护人民群众“救命钱”任重道远。麻阳医疗保障局将切实肩负起医保基金监管责任，严厉打击欺诈骗保行为，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。