肖 畅

　　异地就医时，垫资、跑腿、报销难，怎么破？

　　违法违规使用医保基金、欺诈骗保，怎么防？

　　医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，切实管好医保基金的“大池子”，将百姓的看病钱用在“刀刃”上，关乎千家万户的幸福。

　　新晃侗族自治县贯彻落实打好“发展六仗”的决策部署，通过破除医保跨省经办“藩篱”、筑牢医保基金安全“堤坝”，于一“破”一“防”中，把实事办好、把好事办实，合力守护群众“治病救命钱”。

　　破除医保跨省经办“藩篱”

　　200多万参保群众喜开颜

　　新晃侗族自治县位于湖南省最西部，居湖南“人头形”版图的“鼻尖”上，西、南、北三面与贵州毗邻。因地域相近、习俗相通，长期以来，两省群众在工作、学习、生活等方面走动交流较多。

　　“医保经办事项异地办理不便，曾是困扰湘黔群众的共同民生问题。”该县医保局副局长陈洪说，“比如，贵州百姓来新晃就医，需自己先垫付费用后再回贵州报销，有时票据没拿齐全，还得来回两边跑，费时费力，又增加经济负担。”

　　“我们这里平均每个星期，就有50多名来自贵州的老百姓从这里出院。”县人民医院医疗保障科主任周树萍说，“破除医保跨省经办‘藩篱’，是大势所趋，也是百姓共同的呼声。”

　　民之所望，政之所向。乘着国家医保信息平台上线的东风，今年7月20日，湘黔两省八县（区）医保政策交流座谈会在新晃召开，来自湖南、贵州两省的新晃、天柱、岑巩、三穗、镇远、玉屏、万山区、大龙经济开发区八个县（区）就携手共创湘黔边界医疗保障区域合作示范区，签订《湘黔边界医疗保障合作协议》。

　　《协议》主要内容涵盖医保经办服务协同、异地就医协同、基金监管协同等三个方面七项工作开展区域协作，推动“跨区域通办”提档升级，更好满足两省八县（区）200多万参保群众异地办需求，发挥医保基金更大社会效益。

　　比如，在医保经办服务协同方面，湘黔边界两省八县（区）医保经办机构共同增设“湘黔边界医疗保障区域合作”窗口，开展异地受理办理工作。对已实现全程电子化的事项，开展全程网办；对未实现全程电子化的事项，通过异地视频会审、线下代收等方式办理。

　　同时，依托国家医保服务平台、公共服务网厅、智慧医保等渠道，可办理医保电子凭证异地申领、门诊费用跨省直接结算、异地住院直接结算、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常住异地工作人员备案、异地转诊人员备案、基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续等10项医保经办服务事项。

　　“如今医保报销，简单又方便！”58岁的贵州岑巩县村民杨荣，因直肠恶性肿瘤于今年8月初在县人民医院接受治疗。9月中旬，他顺利出院，在家人陪同下来到医院一楼大厅“湘黔边界医疗保障区域合作”窗口，办理费用结算。

　　“这次治疗总费用是3.6万，医保报销了1.9万，自己只支付了1.7万，而且还不需要提前垫付，也不用来回跑，减轻了我们很多负担。”杨荣说。

　　“百姓的呼声，就是我们努力的方向。”县医疗保障局党组书记、局长吴拥军说，下阶段，将进一步完善体系、强化管理，让医保服务暖到群众心坎里。

　　筑牢医保基金安全“堤坝”

　　守护群众“治病救命钱”

　　“在这里住了个把星期，还没签一个字。”贵州天柱县村民杨祖德，因心脏病住进新晃侗族自治县人民医院心血管内科。见我们到来，他说起了住院后的“新鲜事”。

　　“没签一个字，说明目前所花的费用都在医保报销范围内。”周树萍介绍，在医保部门的指导下，医院建立医疗保障基金使用内部管理制度，除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供不在基本医疗保险支付范围内的医疗服务的，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

　　“我们筑牢医保基金安全‘堤坝’，严厉打击欺诈骗保行为。同时，全力构建湘黔两省基金监管‘三协同’新模式，加大对医疗机构、医养结合医疗机构、民办医疗机构检查力度，为异地就医直接结算这一重点民生工作保驾护航。”陈洪说。

　　陈洪所提到的“三协同”，即异地就医直接结算稽核监管协同、异地交叉检查协同、信用评价体系建设协同。为此，县医保局成立异地结算稽核办公室，对两地发生的异地直接结算医疗费用进行稽核管理，落实不合理费用的追缴处罚。

　　同时，根据《湘黔边界医疗保障合作协议》，两省八县（区）在办理行政执法案件时，依职权调查收集的各类证据材料，包括现场检查笔录、询问笔录、费用清单等，符合法律、法规、规章关于证据规定的，各县（区）互相认可，互相援用。及时通报纳入两地医保部门失信联合惩戒对象名单，实施两地联合惩戒，共建区域医保领域 “黑名单”。

　　今年8月下旬，新晃侗族自治县医保局与玉屏县医保局就针对骨科、心内科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，对两地部分医保定点医疗机构进行了交叉检查。

　　“根据检查情况，两地医疗机构在内部管理制度、使用医保基金医疗服务行为均显合理、合规、合法趋势，但仍存在分解收费、住院病人管理不规范等行为，目前正在整改中。”县医保事务中心主任李振东说。

　　“除了异地交叉检查，还有‘夜查房’。检查人员不打招呼、不发通知，哪天来、什么时候来，我们都不知情。来了后，就对在院病人病历、患者身份、在床情况等进行全面核查。”贵州铜仁市大龙街道社区卫生服务中心主任钟毅说，“这也倒逼我们进一步规范管理、提升服务，堵住医保基金安全漏洞。”

　　让医疗机构既当好群众健康的“守门人”，也守好医保基金的“钱袋子”。这是县医保局的初衷。

　　县医保局自2019年成立以来，以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手，以强宣传、建机制、严监管三项举措，全力推进打击欺诈骗保工作，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管态势，确保基金安全。同时，开展医保工作公众开放日活动，邀请两代表一委员、参保群众代表、社区工作人员、新闻媒体等，参与医保基金经办管理，主动接受社会监督，打造阳光医保。

　　截至目前，县医保局共检查医药机构581家次，查处92家次，立案调查17家，暂停医保服务协议2家，移送17家。追回医保基金850万元，行政处罚255万元。

　　百姓交口称赞，荣誉纷至沓来。去年来，新晃侗族自治县获省医疗保障局医保管理服务真抓实干、医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作通报表彰；医保事务中心入列全省医疗保障服务窗口示范点，被省医疗保障局评为医保系统巾帼风采先进典型。