颜石敦 马如兰 李侁樾

　　岳阳临长江、伴洞庭、纳四水，拥有163公里长江岸线和洞庭湖50%以上水域面积。

　　春风浩荡洞庭波，念兹在兹医保情。岳阳市委书记曹普华说：“要践行以人民为中心的发展思想，深化医保领域改革，加强医保基金监管，管好用好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”

　　从自愿参保到应保尽保，从基本医疗到多重保障，岳阳市医保局牢记党和国家交付的使命，立足地方发展实际、紧贴群众医疗所需，在量力而行与尽力而为间找准平衡点，迎难而上、勇立潮头，圆满完成历次国家、省级改革试点任务。

　　以更高的站位——架起政民互通的连心桥

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的民生工程，一头连着党和政府，另一头连着群众和民心。

　　岳阳市医保局自2019年1月成立以来，切实提高政治站位，牢记为民初心，勇担利民之责，笃行惠民之举。

　　打铁还需自身硬，党建引领强筋骨。日前，在汨罗市长乐镇开展“四亮”主题党日活动时，岳阳市医保局党组班子成员在铁匠铺子体验了一把抡锤“打铁”，深受教育。

　　该局深知领导班子带好头的重要性和带不好头的严重性，把局党组理论中心组学习和“第一议题”制度的贯彻执行作为强班子带队伍的重要抓手。要求班组和各级干部高度重视理论学习和党性修养的提升，学习教育不能局限于“关键少数”，更要覆盖“绝大多数”，各项新政新思想局党组学完各支部再学遂成惯例。

　　同时，多措并举推进清廉医保机关建设，拧紧党员干部职工思想“廉洁总开关”，营造风清气正的医保政治生态。

　　——系统性整章建制，全面完善各项内控管理，从机制健全、作风考评和廉政建设入手，覆盖请销假、考勤、档案借阅、报销走账、固定资产管理等。

　　——认真梳理、逐项查找廉政风险点，织密防护网，标明防范点，明确全员岗位职责，规范选拔任用、借调聘用程序与考核实施方案，对业务职权较大的风险岗位进行轮岗交流。

　　人民至上，医保为民。岳阳市医保部门架起政民互通连心桥，做国家医保政策的宣传者、民生问题的传递者，让群众应知的变化都能尽快知道，群众想问的政策都能方便问到，群众想办的业务都能方便办好。

　　党的二十大召开后不久，岳阳市医保局政策宣讲和调研组前往平江县三墩乡大山深处的乡村振兴联点仁里村，开展入户走访、上门慰问，向村民宣讲党的二十大精神。

　　他们认真听取医疗保障全覆盖和征缴工作进度，详细了解四级经办网络建设与重点帮扶对象防返贫情况，讲解参保补贴、二次救助等政策组合帮扶办法。

　　“城乡居民参加基本医疗保险后，可享受每年不超过400元的门诊看病购药报销，还可以享受特殊门诊、特药等待遇。”

　　“年度自付医疗费用达到一定数额后，还可享受大病保险、医疗救助等多重保障。”

　　……

　　深入宣讲，让村民对国家最新医保政策有了全面了解，心中疑团释然。

　　以更实的举措——加快释放医保改革红利

　　深化医疗保障制度改革是解决当前医保领域发展不平衡不充分问题的必然选择，也是顺应新时代实现高质量发展的关键举措。

　　岳阳市深入推进DIP支付方式改革、职工医保门诊共济改革，全面落实湖南省职工医保、城乡居民医保办法，让群众享受更多医保改革红利。

　　针对“大处方”“大检查”等过度医疗行为查处难、根治难的顽瘴痼疾，2022年以来，该市深入贯彻落实《湖南省DRG／DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》。

　　“DIP付费作为医保支付的新形式，支付标准的精准量化，能在科学、规范控制治疗成本的前提下，让参保患者获得更加合理有效的医疗服务。”岳阳市医保局医药服务管理科负责人介绍。

　　该局DIP工作组及相关科室、直属单位挂图作战，按计划、目标、进度、要求抓落实。

　　为确保病种分组分值的科学性、合理性和精确性，今年3月，该局组织召开DIP病种分组分值第二轮培训与论证会，确认核心病种4304组、综合病组1271组，共计病种分组5575组。

　　他山之石，可以攻玉。该局积极向上海、广州、中山、连云港等城市学习区域点数法总额预算和按病种分值付费的先进经验做法，提高DIP支付方式改革试点工作成效。

　　目前，岳阳市DIP实际付费医疗机构46家，其病种覆盖达79.32%、基金覆盖率达82.89%，预计三年内全市符合条件的定点医疗机构全覆盖。

　　“现在门诊看病也能报销，而且报销比例还不低。”周女士近日在岳阳市人民医院门诊就诊，在享受到职工医保门诊共济政策后高兴地说。

　　2022年12月，该市成立改革工作组，正式实施职工医保门诊共济保障机制，参保职工享受到更多惠民医保福利。

　　岳阳市医保事务中心组织中心城区定点医疗机构分管医保负责人和医保科负责人，进行职工医保门诊共济保障政策专题培训；各县市区医保局采取集中培训、召开宣讲会等方式，让职工医保门诊共济保障政策深入人心。

　　全市已有173家医疗机构实施职工医保门诊共济保障机制，覆盖社区卫生服务中心、乡镇卫生院和一、二、三级公立和私立医疗机构。

　　岳阳市中心医院急诊科主任陈鹏介绍，职工医保门诊共济不仅能鼓励广大职工就近看病，避免出现“小病大养”“小病大治”，还能促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，方便群众就近享受医疗服务，少花钱看好病。

　　职工医保门诊共济改革，提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担。截至今年3月底，全市职工普通门诊结算172323人次，医疗费用总额7238.73万元，统筹基金支出3026.98万元。

　　以更优的保障——增强群众获得感幸福感

　　岳阳市在医保政策上做加法，大力夯实基本医疗保险和生育保险市级统筹，全面建立医保门诊共济保障机制，动态维护药品、医用耗材、医疗服务项目目录，不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系。

　　在医疗负担上做减法，将医疗救助列为重点民生实事项目，大力推进药品集中带量采购，群众治疗成本和费用显著降低，保障待遇进一步提高。

　　监测对象11867人，参保率100%！这是岳阳市2022年度强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴交出的答卷。 

　　统计数据显示，2022年全市资助参保对象273687人，资助金额5882.41万元；累计实施住院救助、门诊救助143096人次，资金支出1.42亿元。

　　平江县三望冲村村民凌满香因患重病，花去医疗费45万元，通过基本医疗、大病保险、医疗救助等医保报销32万多元。

　　凌满香的患病，使经济条件本不好的家庭雪上加霜。就在一家人忧心忡忡的时候，凌满香先后收到了两笔重特大疾病慈善援助款，共计26400元，解了她家燃眉之急。

　　凌满香享受三重医疗保障及重特大疾病慈善援助，个人医疗负担大为减轻。

　　提升城乡居民大病保险筹资标准和保障范围，促进基本医疗保险与商业健康保险有机衔接，实施重特大疾病慈善援助，满足多样化多层次健康保障需求，增强群众获得感、幸福感，参加医保热情高涨。

　　2023年，该市常住人口参保率达100.09%，实现“应保尽保”全覆盖目标。

　　“真方便，在家门口就可办理医保特殊门诊申办手续。” 平江县安定镇昌安社区居民李冬平身患慢性阻塞性肺病多年，享受到医保服务便利的他对此称赞不已。

　　该市在经办服务上做乘法，将异地就医备案申请等10项高频业务经办下沉到乡镇，医疗救助申请等5项高频业务下沉到村（社区），“15分钟”医保便民服务圈在岳阳已然形成。

　　目前，岳阳市县乡村四级医保经办服务全覆盖，群众在家门口就可以享受到便捷优质的医保服务。

　　数据多跑路，群众少跑腿。该市全力推进省政府重点民生实事——异地就医跨省结算，79家定点医疗机构已实现普通门诊医疗费用跨省结算，81家医疗机构已实现43个门诊慢特病治疗费用省内参保人员直接结算，覆盖全市各县市区。

　　岳阳经开区参保职工谭先生近日在中山大学附属第一医院办理出院手续，通过国家跨省异地就医实时联网结算平台，完成住院医保费用实时结算，再不用两地跑。

　　以更好的发展——解医保难题保安全运行

　　“知屋漏者在宇下，知政失者在草野。”

　　4月份以来，岳阳市医保局调研组先后赴湘阴县、汨罗市、屈原管理区、华容县、临湘市等地，开展退捕上岸渔民医疗保障需求专项调研。

　　调研组与当地医保局、农业农村局、乡镇等负责人座谈交流，了解退捕上岸渔民现状、医保参保情况和医疗保障需求，收集意见建议。走访退捕上岸渔民，详细核实参保及待遇保障情况。

　　当前，该市共有退捕上岸渔民4574户8379人，其中参加职工基本医疗保险645人，参加城乡居民基本医疗保险7431人。732人获得参保资助，309人次享受慢特病门诊待遇，202人次享受“两病”门诊用药保障，92人次获得医疗救助。

　　开展退捕上岸渔民医疗保障需求专项调研，是岳阳市医保部门“大调研、大解难、大创新、大提升”四大主题活动确定的十大调研课题之一。通过走访调研问政于民、问需于民、问计于民，把党和政府的惠民医保政策和医药送到退捕上岸渔民家。

　　今年，中共中央办公厅印发《关于在全党大兴调查研究的工作方案》后，岳阳市医保部门围绕10个调研课题、10个解决难题、10个创新主题、10个提升要求，深入开展“大调研、大解难、大创新、大提升”四大主题活动。

　　在“大调研、大解难、大创新、大提升”四大主题活动部署会上，岳阳市副市长黄伟雄语气坚定地说，要组织有序、研究有色，真正的沉下去，拿出真功实力去“解剖麻雀”，认真分析研究问题，拿出解决对策。 

　　针对人民群众、人大代表和政协委员关切以及医保领域突出问题，结合打好“发展六仗”工作要求，该市医保部门围绕队伍建设、基层医保服务“帮代办”、跨省异地就医结算等开展大调研。

　　调研组深入查找工作中存在的难点、堵点问题，着力解决人民群众关切的医保难题，进一步织牢医疗保障服务体系。

　　截至目前，岳阳市医保局共走访群众530多户，收集建议50多条，解决问题110多个。

　　医保基金取之于民用之于民。岳阳市把维护医保基金安全工作作为重要政治任务，坚决堵住监管使用漏洞，建立部门联动机制，深入开展“医保清风”“集中整治”专项行动。

　　2022年以来，对1801家医药机构进行稽核检查，行政处罚156家，追回医保基金及处罚款4482万余元。

　　防患于未然，捉矢于未发。着力推进智能场景监控建设，构建线上线下一体化智能监管体系，全市30家定点医疗机构住院、门诊、血透诊疗真实性场景监控100%上线。

　　推进全面上线智能审核系统，筑牢智能监管“防火墙”，市级“1+2+3”地区费用结算智能审核率100%。积极探索医保基金监督核查大数据分析平台建设，依托省平台大数据分析功能模块，构建市域内定点医疗机构医疗费用大数据监控指标体系，打好监管“组合拳”。

　　一切过往，皆为序章。岳阳市医保局局长陈平表示，将以更加惠民的医保政策和更优质高效的经办服务，更加稳健向好的运行管理和内控机制，推动全市医保事业持续高质量发展。