李夏涛  米承实  蒲 娟

　　辰溪县医保局医保结算系统数据显示：2021年度，辰溪县医保基金支出4.56亿元，全年归集基金总额4.78亿元，实现基金年初收支结余2000余万元。扭转了2020年以前辰溪医保基金连续年度亏损的局面，标志着辰溪医保基金运行步入良性轨道。

　　“做深做实‘清廉医保’，创新工作机制，构建医保基金全链条监管体系，守护好人民群众每一分‘救命钱’。”辰溪县委书记谢建军道出了其中的秘诀。

　　严把事前源头关，防止“跑冒滴漏”

　　从2018年起，辰溪县医保基金连续3年亏损。深入分析原因，主要还是医保基金管理不严，定点医疗机构存在小病大治、不规范治疗等问题。

　　“为守护好群众‘救命钱’，县纪委监委和县医保局联合行动，启动‘清廉医保’行动。”辰溪县委副书记、县长丁热平说，首先从源头监管入手，对所有定点医疗机构严格实行医保基金总额预算管理。

　　从2021年开始，根据各定点医疗机构近3年医疗费用和服务能力与水平，核定次均费用，再按照“以收定支略有结余”的原则，采取两上两下的办法。将基金总额细化分解到各定点医院，执行总额预算管理。

　　年中，对超总额预算较多的定点医院开展专项检查，挤干水分，再适当调整预算额度。年终，按协议执行到位。

　　严格执行总额预算，对一些管理不规范的医疗机构起到了约束作用。有效规范了医疗机构小病大治等挖医保基金“墙角”的违规违法行为，全县住院率下降明显，效果显著。2021年全县住院率为21%，比2020年下降4个百分点。

　　2021年初，辰溪引入“互联网+人脸识别”技术，采购240余台高拍仪安装到定点医院和村卫生室。患者住院或门诊需“刷脸”，从源头杜绝了挂床住院、虚假住院、虚假门诊等欺诈骗保行为。

　　一组数据为证：2021年，辰溪县医保基金支付村卫生室的门诊费用664.24万元，比2020年减少93.56万元。

　　严把事中管理关，消除廉政风险

　　在推进“清廉医保”工作中，辰溪完善经办机构内部管理，构建了一套内部权力制约和风险管控体系，促进了行风清正。

　　9月15日，县医疗保障事务中心干部石洁在审核该县修溪镇卫生院的报销账目时，发现该院抽查的病历与系统中反映的数据异常。

　　根据石洁报告的情况，辰溪县医保局进行综合分析，并组织人员突击检查该院的住院情况，查实了该院存在不合理检查、分解收费等违规现象，涉及违规使用医保基金9012元，当月结算时予以核减并规范。

　　县医保局完善部门岗位配置，设置人员工号，各设密码，明确权限，财务、业务相互分离，强化内部流程管理，常态化开展股室之间、岗位之间的交叉检查；将全县“两定”医疗机构分为6个片区，像石洁这样的初审和复审人员分片区一月一轮换。

　　“去年来，县医保部门随机轮换干部审核片区达20余次，今年已开展交叉检查15次，形成了互相制约、相互监督的工作机制，有效消除了廉洁风险。”辰溪县纪委书记张俊辉介绍。

　　辰溪还对定点医疗机构基本医疗费用每月结算，制定了审核模块，按总额预算控制、随机抽查病历和每月的现场检查情况3个方面，由医保审核结算人员严格审核到位。2021年通过日常审核核减违规结算资金1052余万元。

　　严把事后检查关，打击违规违法行为

　　9月18日，县纪委监委与县医保局组成联合督查组，突击检查该县人民医院等20家医院、药店，看是否存在违反协议和挂床住院等行为。

　　像这样的突击检查在辰溪已成为常态化，今年已完成3轮全覆盖督查，对48家定点医疗机构下达整改通知书，暂停17家定点医疗机构服务协议一至二个月。

　　行政处罚金额512余万元，追回医保基金2120余万元……这组数据，是辰溪县对全县40家定点医疗机构2018年1月1日到2020年5月31日期间使用医保基金进行全覆盖第一轮专项检查的结果。

　　“骗保方式再隐蔽，也逃不过大数据的火眼金睛。”辰溪县医保局局长戴德奇说，今年将启动第二轮专项检查，检查从2020年6月以来的基金使用情况，做到基金检查全时段覆盖。

　　同时，辰溪建立部门联动的“清廉医保”工作机制。县纪委监委全面梳理党的十九大以来纪检监察机关受理的26起涉及医保的举报、违纪违法问题线索，对已办结的案件逐一过筛。

　　县医保局对2019年至今查处的33起行政处罚案件进行“回头看”，审核发现存疑的、未问责到人的、该移未移的问题33个，移送纪检监察机关、公安机关和卫健部门。目前已有11起在县检察院起诉。

　　对于移交卫健、公安部门的问题线索，辰溪县纪委监委牵头的“清廉医保”专班实行一周一调度，集中研判，挂牌督办，并协助医保部门做好政策解释，消除被查单位和个人的消极应对，确保了案件办得下、查得透，形成强大震慑。