本报记者 王璐  通讯员 庞艳

　　医保支付改革如何平衡医院运营、基金安全与群众就医获得感，是公立医院高质量发展的核心考题。郴州市第四人民医院以数字化为核心抓手，打通医保、病案、质控、财务、物资全链条数据壁垒，破解医保运营“控费难、溯源难、监管难、服务繁”四大痛点，打造出可复制、可推广的医保提质增效改革范式。

　　今年6月，郴州市医保业务现场推进会、全市药品耗材全域智慧管理调度会在该院召开，百余名医保部门、医疗机构负责人现场观摩护士扫码发药实操。医院药品智慧追溯建设成果在市级专题会议上作典型推广，成为全市医保提质增效的标杆样本。2025年，医院实现DRG医保结算扭亏为盈，交出亮眼改革答卷。

　　DRG改革：

　　从“压力”到“动力”的转变

　　改革初期，该院存在病案首页填写不规范、临床诊疗路径不统一、药耗成本管控粗放等问题，同类病患住院周期长、耗材及辅助用药费用偏高，部分病组长期亏损。对此，医院明确DRG支付改革核心是倒逼医疗质量提升、优化资源配置，最大化发挥医保基金使用效能。

　　医院搭建多部门协同机制，将CMI值、平均住院日、药耗占比等核心指标纳入绩效考核，建立“数据分析—反馈整改—复盘优化”闭环管理。运管办每月发布DRG专项分析报告，对超长住院、异常费用病组实时预警；针对亏损科室推行“一科一策”精准帮扶，规范病案填写、优化临床路径，杜绝过度检查与不合理用药。

　　同时，医院落地SPD医用耗材精细化管理体系，构建“采购入库、临床配送、消耗结算、效期追溯”全流程闭环。依托系统推行消耗后结算模式，实现科室耗材自动补货、近效期耗材智能预警、消耗数据多维分析，有效解决传统耗材管理库存积压、账实不符、成本失控等问题，精准压降无效医疗支出。

　　系列改革成效显著，2025年医院平均住院日从8.2天降至7.8天，医疗服务收入占比40.22%，同比提升3.83个百分点；药品支出同比减少1520万元，卫生材料支出同比减少1369万元。DRG改革成功将经营压力转化为发展动力，实现患者、医保、医院三方共赢。

　　一盒一码：

　　全流程追溯守住用药安全底线

　　数字化药品追溯是该院医保改革的关键破局点。医院为每一盒药品赋予专属数字“身份证”，实现采购、调剂、发药、患者使用全流程可查可控，筑牢用药安全防线。

　　临床诊疗中，护士手持PDA同步扫描患者腕带与药品追溯码，系统自动核对患者、处方、药品信息，匹配无误方可发药，信息异常即刻预警，从源头规避用药差错风险，替代了传统人工核对的疏漏隐患。针对拆零药品、临床退药两大管理难题，医院搭建“处方—患者—追溯码”绑定体系，退药自动解绑留痕，彻底解决药品串换、溯源数据缺失问题。

　　该院将药品追溯建设列为重点工程，独立于HIS系统搭建、轻量化对接，采取“先门诊、后住院”分步落地，不影响正常诊疗秩序。相关建设经验在市级现场会推广，获郴州市医保事务中心高度认可，并在全市医疗机构普及借鉴。

　　智慧监管+便民服务：

　　把改革便利送到群众身边

　　在精细化管控基础上，医院2026年上线医保智能监管系统，构建“事前提醒、事中管控、事后复盘”全流程监管体系。系统可实时校验医保医嘱，预警超适应症用药、重复收费等问题，出院前预结算审核规避医保拒付风险，同时自动生成分析报表，为科室质控和业务培训提供数据支撑。

　　便民服务方面，医院率先开通跨省门诊直接结算、异地慢特病报销、医保移动支付，落地全省首个医保电子处方线下药店流转结算服务。院内医保服务站一站式承接生育津贴申领、新生儿参保、慢特病备案等高频业务，大幅缩减群众办事时长。

　　凭借规范高效的医保管理，医院2021至2025年连续五年获评全市医保年度考核A级单位。同时，医院结对帮扶苏仙区、汝城县36家基层卫生院开展DRG专项培训，药品追溯、SPD耗材管理等成熟经验持续在全市推广。

　　下一步，郴州市第四人民医院将持续深化DRG闭环管理，迭代升级数字化医疗应用，沉淀更多可复制、可推广的改革经验，以数字化改革持续赋能公立医院高质量发展。