邵阳市双清区小江湖街道社区卫生服务中心是邵阳市第二人民医院承办的一家基层医疗机构。该中心以高血压和2型糖尿病等慢性疾病为切入点，以家庭医生签约服务为载体，采取一系列措施，在原有单纯提供公卫服务的基础上，以慢性病管理为抓手，实现慢病医防融合，旨在提高中心“两病”门诊的就诊率和慢性病健康管理率，进一步增强居民获得感。

　　该中心建立“未病早预防、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合新模式，2023年1～6月中心在管高血压、2型糖尿病患者门诊就诊人次为4298人次，较去年同期129人次增长了4000余人次 ，转诊慢病住院患者38人次。模式的成功运作离不开以下措施。

　　对辖区高血压和糖尿病患者进行摸底调查和建档核查

　　为了更全面地了解辖区内高血压和糖尿病患者的现状和需求，中心在原有慢病建档的基础上，通过与居民问卷调查、健康检查、随访等方式进行网格化摸底核查，收集相关数据信息，准确地掌握辖区内高血压和糖尿病患者的患病情况及治疗需求，为制定针对性的健康管理方案及提高社区卫生服务能力提供了重要的数据支持。同时，完善慢病健康档案有助于提高医务人员的工作效率，为患者提供更专业、个性化的医疗服务。

　　了解慢病人群的用药情况，完善中心慢病用药目录

　　为了更好地提高患者用药规范率及依从性，中心对慢性病患者用药情况进行了摸底，通过家庭医生管理团队与药剂部门沟通，根据患者用药情况，完善中心慢病用药目录，保障患者用药需求，有效控制慢性病的发展。

　　依托邵二医的医疗资源推行家庭医生签约服务卡

　　邵阳市第二人民医院作为医疗服务和医疗技术支撑，借助其优势医疗资源，中心推行家庭医生签约服务卡并建立慢病管理微信群，使患者享受到家庭医生个性化、连续性的医疗保健服务，家庭医生通过关注患者的身体状况、指导患者健康生活方式、监测其药物治疗情况，有效提高居民对慢性病管理的参与度，形成良好的自我管理习惯。

　　在现有居民医保门诊报销基础上，开通职工医保门诊共济

　　考虑到小江湖街道社区居民以职工医保为主，中心在今年一月份开通了职工医保门诊保障服务。这项措施为慢性病患者提供了更加经济和便捷的就医方式，减轻了患者的医疗费用负担，提高医疗资源利用率，增强了居民对社区医疗服务的归属感。

　　协助脑血管病专科医院进行脑卒中筛查

　　邵阳市第二人民医院作为一所脑血管病专科医院，中心积极协助开展针对辖区慢性病患者的脑卒中筛查活动。通过早期发现和干预，降低了患者脑卒中的发生率和死亡率。同时，中心还为慢性病患者建立了就诊住院的绿色通道，确保患者能够及时接受专业的治疗，并享受到良好的就医体验。

　　邵阳市第二人民医院

　　（邵阳市双清区小江湖街道

　　社区卫生服务中心）石琼