医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医院医保管理内涵提出了新的要求，将推进医院内部精细化管理，加强医院内部医保基金监管，提高医保基金使用效率，谱写新形势下医疗保障高质量发展的新篇章。

　　2021年，国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查，发现被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，共涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出。

　　高压态势下医保基金监管，引发了医疗机构医保管理者深度思考。2021年8月，湖南省医疗保障局发文《关于开展定点医疗机构欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治的通知》，湖南师范大学附属湘东医院按照《通知》抽调业务精干人员对医保基金使用情况进行全面自查自纠，内部监管工作取得一定成效，主要举措有以下几个方面：

　　首先是加强政策宣传，以每年4月“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月为契机，在宣传栏、门诊大厅、结算大厅通过宣传展板、宣传折页、海报等宣传功能大力宣传，形成震慑力，营造“打击欺诈骗保，维护基金安全”、“不敢骗、不能骗”的良好氛围。第二，强化岗位培训，定期组织医保管理人员和医务工作人员开展政策培训，提高政策知晓率。第三，强化交流学习，通过交叉检查、外出考察学习了解先进管理经验。第四，加强内控建设，制定《湖南师范大学附属湘东医院医保基金使用管理制度》，建立监督管理长效机制和考核机制，考核结果与晋升、晋级、评先、评优、绩效挂钩，加强病历审核管理、处方点评管理、药品和医用耗材购销存管理、财务管理等，并明确职责分工。第五，严格监管贯穿全过程。通过政策培训、警示教育等方式，将规范行为深植于医务人员心中，自觉规范医疗服务行为。充分利用互联网、院内HIS系统、大数据等信息技术，实现由人工向信息化的转变，对药品、耗材进销存、医疗服务项目、医保限制用药实时监管，发现问题及时与科室联系，及时处理。事后监管也不松懈，通过调取病历等方式核查医保政策执行情况，及时反馈，及时采取应对措施。

　　对医院内部监管的落实，我们主动规范基金使用行为，共同肩负医保基金监督管理责任，严守医保基金安全管理红线。实行监管考核与医务人员晋升、晋级、评先、评优、绩效考核挂钩成效更明显。推行合理用药监管系统，医疗质量监管系统、医用耗材管理系统等,可大幅度提高监管效率与精准度。

　　随着医保基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，将举报范围从欺诈骗保扩展到涉及医保基金使用的各类违法违规行为，在医保基金监管体制改革创新上迈出了新步伐。

　　湖南师范大学附属湘东医院 杨艳