约1/3的女性都有过痛经的经历，缓解痛经，除了喝热水、红糖水外，消除紧张和顾虑、足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟等均有一定的作用。但是，当这些办法都不能有效缓解疼痛时，药物治疗才是硬道理。因痛经有原发性痛经和继发性痛经之分，故治疗的药物又有所不同。

　　原发性痛经

　　原发性痛经是指无器质性病变的痛经，占90%以上，其发生多与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关。前列腺素是导致痛经的“罪魁祸首”，它可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态，从而引起痛经。对于这类痛经，临床上常用的药物主要有前列腺素合成酶抑制剂和复方口服避孕药。

　　●前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）  该类药物能通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素产生，防止子宫过强收缩和痉挛，从而减轻或消除痛经，有效率可达80%，包括非选择性COX抑制剂（如布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸）和选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等）。

　　这类药物通常于月经来潮开始服用，连服2~3天，常见的不良反应是胃肠道反应，这与其抑制了有胃粘膜保护作用的COX-1有关，故对于胃肠道反应明显或者存在消化性溃疡等基础疾病的患者，应使用选择性的COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等），能在一定程度减少胃肠道不良反应的发生率。需要提醒的是，尼美舒利可能导致肝功能受损引起转氨酶升高，故使用期间应监测肝功能。

　　●复方口服避孕药（COC)  该类药物一方面可以抑制子宫内膜生长，减少月经量，使生成和释放的前列腺素减少；另一方面通过抑制排卵，降低血中雌激素的含量，可使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到缓解子宫痉挛，减轻疼痛的作用，有效率可达75％~90％，常用的药物有屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片。

　　服药方法：可以先周期性用药，即于月经周期的第1~5天开始服用，每天1片，连续服药21~24天后，停药4~7天，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。如果无效，则可改成连续用药，即中间不停药。需要注意的是，使用复方口服避孕药前要咨询医生，对于年龄超过35岁，或存在其他高危因素，如肥胖、吸烟，以及患有高血压、风湿性疾病、血栓疾病史者，不建议使用。

　　继发性痛经

　　继发性痛经是指由盆腔器质性疾病所导致的痛经，常见的是子宫内膜异位症和子宫腺肌症，此类痛经除可以服用前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）、复方口服避孕药（COC)外，还可以在医生指导下使用高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释节育系统（LNG-IUS）等。

　　●高效孕激素  高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，常见药物有甲羟孕酮、炔诺酮和地诺孕素，疗程为6个月，用药期间可能出现阴道出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常等，用药期间应定期监测肝功能及乳腺情况。

　　●促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）  GnRH-a俗称“闭经针”，活性较天然的GnRH高数十倍甚至数百倍，长期使用会引起体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，适用于中重度子宫内膜异位症患者，以及子宫内膜异位症术后治疗，可有效、快速缓解疼痛，同时治疗月经过多。

　　目前常用的GnRH-a类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。需要注意的是，GnRH-a可导致严重的围绝经期症状，以及不可逆转的骨质丢失，故使用期间应监测雌激素水平。当低于30皮克/毫升，且出现了低雌激素症状时，需要及时“反向添加”治疗，即补充适量雌孕激素以减轻药物副作用。

　　●左炔诺孕酮宫内缓释节育系统（LNG-IUS） 这是一种由硅橡胶支架及具有缓释功能的乙烯乙酸乙烯酯纵臂外层（内含左炔诺孕酮）组成的避孕系统，每日恒定释放，有效作用时间约为5年。适用于短时期内无妊娠要求，但痛经症状明显的中重度子宫内膜异位症患者，通过局部释放孕激素抑制子宫内膜的增殖，减少局部血管充血，从而减少月经量，缓解痛经，少数人会出现月经模式改变、出血时间延长、不规则出血、闭经、以及乳房胀痛等副作用。

　　四川省妇幼保健院

　　临床药学科  张湄