“一人患大病，全家陷困顿。大病的高额医疗费已成为因病返贫的主要原因。”省政协委员、湖南保监局局长朱正12日向大会提出《关于加快推进我省大病保险试点扩面的提案》，建议今年省政府将大病保险作为深化医改、惠民利民的重要工作，明确目标，落实责任，稳步推进。

    大病保险已惠及900万人

    去年，我省确定在常德、郴州和湘西开展大病保险试点。 “尽管起步较晚，但均按全年追溯补偿，惠民成效初显。一些未列入试点的地区也积极先行，如岳阳临湘开展了大病保险，永州在全市开展了新农合大病保险。”朱正说。截至2013年11月底，全省大病保险覆盖城乡居民900.18万人，实收保费 3499万元，已赔付3453.49万元。

    朱正表示，虽然试点效果明显，但并未达到预期目标，主要原因是大病保险政策特性和深远用意未能得到参与各方的一致认同，政策落地遇到一些困难。其次是受国家机构改革和职能调整等客观因素影响，相关部门之间协调工作未能形成合力，推广速度缓慢。

    保大病不会把医保钱花空

    “大病保险的资金并不是要百姓另外交钱，而是从原来的社保基金中切割一部分来保证大病医疗保险。”朱正说，而且这块资金是放在全国范围统筹的，资金池的调剂能力很强，不会出现资金枯竭。

    疾病造成的灾难性支出，具有公共产品的性质。朱正表示，基本医疗保险的报销金额有封顶，遇到支出较大的大疾病，基本医疗保险不能对普通家庭起到保障作用。而国际通用的做法是对疾病支出设立止损点，即参保人看病的自付费用达到一定水平，新增费用就全部由保险来承担，大病医疗保险的做法就是与国际接轨。

    据悉，大病保险的保障范围是与城镇居民医保、新农合紧密衔接的，保障对象是地方政府向商业保险机构购买大病保险后的城镇居民医保或新农合的参保人。

    “城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障。而大病医疗保险实际上是在此基础上的二次补偿，目的是防止出现因大病返贫现象。”

    解决“上收”“下沉”矛盾

    朱正建议，今年省政府应将大病保险作为深化医改、惠民利民的重要工作，加快试点步伐，推动全省覆盖，使中央这一为民、惠民政策在我省尽早全面落地。

    当前大病保险有县级分散化运行趋势，将导致筹资标准和补偿待遇各地迥异，不利于公平普惠和控制风险。朱正建议，我省应强化集中管理，提高统筹层次。建议强化对全省大病保险工作的集中管理和指导，有效解决大病保险统筹层次上收和基本医保基金管理下沉的矛盾。加强制度建设，构建长效机制，从制度层面解决认识分歧、操作复杂和协调困难的问题。

    ■三湘华声全媒体记者 李国平

    曾力力 张颐佳

    报销比例

    大病保险报销的最高比例和报销金额是否封顶，由各地政府部门根据当地筹资水平以及数据测算结果确定。如郴州大病保险新农合部分的最高报销比例为70%，封顶线为30万元/人；郴州大病保险人社部分的最高报销比例为65%，封顶线为30万元/人；永州大病保险新农合部分的最高报销比例为80%，无封顶线。

    以郴州新农合大病保险为例，假设某新农合居民医疗总费用20万，合规费用为17万，基本医保已报销7万，大病保险起付线为7410元（上年度该地农民人均纯收入），大病保险可报55795元，计算公式 ：

    [(170000-70000)-70000]*0.65+(70000-30000)*0.6

    +(30000-10000)*0.55+(10000-7410)*0.5=55795

    报销流程

    “一站式”即时结算理赔服务，参保（合）人出院时到医院窗口结算时，系统自动结算大病保险给付金额，该部分资金由医院垫付，参保（合）人无需支付大病保险部分。

    网点结算理赔服务，参保（合）人到社保中心合署办公点或公司柜面，持诊疗费用清单、账户信息申请及其他相关材料申请大病保险补偿，服务窗口受理补偿申请后，经过资料审核与系统计算，将补偿款以转账方式支付给被保险人。