蒲娟  陈明军  王子豪

　　近年来，中方县深入贯彻全国、全省医疗保障会议精神，高度重视医保基金监管，从宣传教育强警示、健全机制严管理、严查严办常震慑等方面全过程、多角度加强监管，形成了广大群众齐参与、社会各界共关注的浓厚氛围，实现了医保基金监管“全覆盖、无死角”。

　　营造基金监管浓厚氛围

　　该县按照国家医保局、省医保局的要求，结合本县实际， 以“基金监管同参与、守好群众救命钱”为主题，制定了《中方县2024年度医保基金监管集中宣传月活动方案》，召开了推进会，通报了今年1季度基层定点医药机构存在的违法违规行为，并集中约谈了42家基层定点医药机构负责人。为切实增强定点医药机构人员行业自律意识、参保群众规范使用基金意识、社会公众全民监督意识，就新颁布的《湖南省社会保险基金监管条例》、《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》等政策法规进行培训，现场答疑解惑；同时，组织开展了医保政策进机关、学校、社区、企业、农村、网络等“六进”宣传服务活动，累计发放医保宣传手册21万余本，赠送宣传环保袋1.2万个，提供政策咨询7.5万人次，义诊1.5万人次，发送提醒短信25万条。并向社会公布了违规使用医保基金举报电话，拍摄的《真假诊断单》宣传短视频也深受群众喜爱。该县举办的线上线下医保知识竞赛，参与人数达75.17万人次。

　　织牢基金监管防护网

　　规范药品耗材与医用设备采购行为是加强医保基金监管的源头，是节约医保基金支出、防范化解医疗领域廉政风险的重要举措，县医保局、县卫健局、县市场监管局、县公安局密切配合，下发了《医疗领域“阳光采购”专项监督检查实施方案》，要求定点医疗机构年初必须建立药品和耗材供应目录，采购前须经过设备耗材管理委员会、药事管理委员会集体研究决定，遵循同等质量前提下低价优先原则，以达到科学合理采购所需药品和医用耗材。为了加快医药集采货款结算效率，该县率先推行医保基金直接结算集采医药货款改革，加快了医药企业资金回笼，杜绝了基层医疗机构挤占医药货款的现象，实现医保、医疗、医药三方共赢。该县还在全面推行DIP改革基础上，建立了按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的方式打包付费，医疗费用支出更加精准合理。通过医保信息化、智能化助力基金监管，利用后台大数据比对分析，经办服务窗口严格审核把关，拒付不合理医保基金达171万余元。

　　保持基金监管高压态势

　　针对医保基金安全的复杂形势，该县通过查处一批、通报一批、约谈一批、移送一批医保领域违规违法案件，始终保持基金监管的高压态势。自查自纠传压力，通过常态化智能监管形成可疑问题清单，点对点交办给相关定点医药机构，要求全面开展自查自纠，主动整改，并及时退缴违规违约基金。同时，建立了“医保专干+社会监督员”的监管新模式，县乡村（社区）设立160人的医保专干队伍，公开招募20名具有医药、法律、财务、审计等相关专业背景人员担任医保基金监管社会监督员，形成了基金监管网络化、精细化和动态化。去年来，提供医保基金监管领域线索370多条，占查办案件线索来源的20%，挽回医保基金损失210多万元。

　　该县还积极组织开展“双随机、一公开”监督检查,重点查处虚假诊疗、倒卖药品、虚假购药等欺诈骗保行为。近年来，共组织对县内定点医药机构开展执法检查12批次，立案7起，停业整顿4家，挽回医保基金损失800多万元。