“杨医生，门诊来了一名患者，血压、血脂、尿酸值都较高，你赶紧回来看看吧！”

　　9月12日上午11时左右，距长沙县青山铺镇卫生院约2公里的一条乡村公路上，正准备下乡随访的该院副院长、医防融合专家团队负责人杨耀武接到电话后，赶紧调转车头，返回医院。

　　在该院一楼的高血压门诊(全科门诊)，医防融合专家团队成员、临床医师马利香已对就诊的鲁林(化名)做了健康宣教。40岁的鲁林神情有些紧张，手微微发抖。

　　问了情况后，杨耀武赶紧为鲁林测血压，血压异常；心率115次/分，心跳过快。再看其他检查结果，甘油三脂、总胆固醇、尿酸479.87毫摩尔/升、BMI(体质指数)26.9，均偏高。

　　原来，鲁林是做工程的，平时忙于奔波，口味又偏咸辣，喜饮酒。由于此前鲁林从来没有测过血压，又家住星沙街道，杨耀武建议到长沙县慢病医防融合管理中心去做综合检查，以便确认是原发性高血压还是继发性高血压。

　　一旁的另一名团队成员张炼赶紧填写了《长沙县智慧化继发性高血压筛查初筛评估报告及转诊联络单》，这么一来，鲁林可以直接到长沙县慢病医防融合管理中心综合体检，青山铺卫生院帮他开通绿色通道，高效对接，免去了再次挂号、排队的麻烦。

　　今年8月，在巩固全县高血压医防融合试点项目(2019~2021年)前一个三年工作成果的基础上，长沙县卫健局专门出台方案，深入推进高血压、糖尿病医防融合高质量发展(2022~2024)，以专科联盟、医联体建设为载体，以信息化管理为依托，采取家庭医生签约服务方式，实现一个明确的诊断、一张适宜的处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道“五个一”目标，降低全县心脑血管事件发生率。

　　县里文件一出台，青山铺镇率先响应，以打造医防融合“示范门诊”为抓手，尽快在管理、人员、工作、绩效4个方面推进融合。“‘医’指基本医疗，‘防’指公卫服务，基本医疗与公卫服务的融合点在于慢病管理。”青山铺卫生院党支部书记、院长蔡荡告诉记者。

　　他介绍，该院专门开辟高血压、糖尿病“示范门诊”，慢病、健教专干入驻“示范门诊”，与“示范门诊”医生合署办公，一边健康宣教，一边看病用药；将公卫管理和医疗服务人员混编，组建5支“3+X”家庭医生签约服务团队，每个团队里，既有1名上级“医联体”医院医生，又有本院全科(临床)医生、公卫医生和村医，还有村妇女主任宣传发动，构建县、镇、村“三级家庭医生梯队”的医防融合组织架构。同时，加强与长沙市中医医院(第八医院)、长沙市第一医院、县第一人民医院、县妇幼保健院、县中医医院、县慢病医防融合中心等上级医疗机构的沟通协作，找到了医疗技术支撑；此外，青山铺卫生院考核主体也进行了创新，原来是考核临床科室、公卫科室，现在是考核家庭医生签约团队，责任上肩，服务群众的主动性增强了，更加精准护航村民健康。本报记者 梁湘茂