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2019年01月29日 星期二
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甲状腺结节如何切?
术前谈话尊重知情权

    【案例描述】

    去年3月,35岁的晓敏参加了单位组织的年度体检,一周后的体检报告上赫然有这样一行字:右侧甲状腺有一个0.5cm大小的结节。晓敏在惊愕之余赶紧上“百度”查看甲状腺结节的危害程度。网上真假难辨的信息让她感到心烦意乱,她赶紧通过微信预约了离家不远的一家三甲综合医院的专家号。

    看完晓敏手持的体检报告结果后,基本外科门诊的王教授没有立即下结论,也没有多做解释,而是建议她再做一次甲状腺超声检查。整个就诊过程不超过3分钟,晓敏还没来得及向王大夫询问细节,下一位门诊患者已进了诊室。一周后,检查结果出来了,甲状腺超声结果提示仍是单侧甲状腺有一个0.5cm大小的结节。这一回,王教授简要讲解了此甲状腺结节恶性病变的可能性大,并建议入院接受手术治疗。晓敏接受了这一建议。

    入院后,晓敏的主管医师周医生与她就病情进行了详细的沟通。在询问病史时,周医生发现晓敏既往有妊娠期糖尿病,且妊娠结束后长期服用口服降糖药,便告知她在手术期间需要采用胰岛素控制血糖。晓敏表示遵从。采集完病史后,周医生开了常规的术前检查,包括胸片、心电图、血常规等,并逐一做了交代。晓敏遵医嘱做完了这些术前检查。

    手术前一天,是常规性的术前谈话。周医生表示,手术方案的制定通常会考虑到甲状腺单侧结节是否发生恶性病变,如果大小在1cm以内的单发结节可以切单侧甲状腺,也可以切双侧甲状腺,如何选择要由患者本人决定。见晓敏和她的丈夫一脸茫然,周医生在纸上草草画了一个表格,详细列举了这两种手术方案各自的利弊:切双侧的复发风险低,但创伤大,术中风险大且术后并发症发生率高,术后还需要终生服药;切单侧的创伤小,手术的风险也相对低,但如果术后复查体内甲状腺激素水平低也要终生服药。晓敏听到这里,迫不及待地表示要切单侧。周医生进而解释道:单侧的结节切除后,另外一侧还有复发的可能性;如果复发的话,就可能需要再次手术。听完周医生的这番话后,晓敏和丈夫商议一下后,还是决定切单侧,并在手术知情同意书上签了字。最后,晓敏提出,尽量使用可医保报销的药物或者手术器械。周医生表示理解,并答应尽量满足其要求。

    手术进行得很顺利。出院当天,周医生详细地向晓敏交代了出院后的相关事项,让她1个月后去门诊复查,并建议她术后尽量少食用含碘丰富的食物,以避免复发。晓敏临走前,一再向医生和护士表示衷心的感谢。

    【伦理评析】

    晓敏在被查出甲状腺结节后,就开始了一个由多个环节构成的知情选择过程。她到大医院找知名专家就诊。由于半天要接待30多个门诊患者,王教授没有时间进行充分的沟通。好在患者住院后,主管医师周医生有更充分的时间和精力来解答患者的问题。

    在术前谈话阶段,周医生告知晓敏及其丈夫两种备选的手术方案,详细讲解每一种方案的利弊,并让患者与丈夫商议后再做决定,这个过程就是“知情同意”过程。难能可贵的是,鉴于术后不确定性风险的存在,以及两种手术方案的利弊并存,周医生及王教授并没有根据自己的专业判断主动推荐切单侧还是切双侧,而是耐心等待晓敏在充分知情情况下自愿做出符合自身最佳利益的选择。这反映了医者对患者参与临床决策的重视,也体现了尊重患者的原则,使得整个知情同意过程进行得很顺利。

    作者:张新庆  来源:健康报文化频道

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