【案情描述】

    韩某是一位40多岁的男性，因患有小细胞肺癌到医院住院接受化疗。这是他第4周期的化疗，主管医师给出的化疗方案是输4天化疗药物，加上复查，要住院一周。家住外地的韩某显得有些焦急，但还是坚持完成了这一期的化疗治疗。

    在住院期间，主管医师逐渐察觉到患者的医从性较差——压根儿没吃过开的降糖药，因红细胞低医生给开的升血丸也不吃。主管医师去问他为何不吃药，这位患者的回答是：血糖高、红细胞低都是服用化疗药引起的，如果不化疗了，就不会有这么多指标异常了，这些“无关紧要”的药不吃也罢，毕竟是药三分毒。

    面对这位蛮有个性和主张的患者，年轻的主管医师显得很无奈，一时间又说服不了他。出院时，患者坚决不让主管医师给开降糖药和升血药。于是，主管医师只好向上级医生汇报，上级医生与患者的沟通似乎也不顺畅，只能作罢。

    到了第5周期的化疗时，经复查显示患者的病灶并未缩小。韩某这次就诊特别着急回家，上级医生决定换一种新的化疗药物方案——只需要一天，一来看看患者对其他化疗药物是否敏感，二来满足他着急回家的心情。患者对这种治疗安排很满意。

    患者来医院进行第6周期化疗时，对主管医师说，因为自己要参加朋友的婚礼，希望仍沿用上次的只需一天的化疗方案。复查和评估结果是，肿瘤依然没有缩小，肿瘤标志物指标反而上升。患者得知此“坏消息”后，感到震惊和失望。他表示自己不着急出院了，并与主管医师商议，想调整回原来4天的化疗方案。上级医生认为，新的治疗方案只进行一个周期就进行调整，这不符合治疗原则，下次复查无法评估化疗效果。主管医师跟患者及陪伴的妻子充分沟通后，没有调回化疗方案。患者继续进行1天的化疗，之后出院。

    【伦理评析】

    临床决策对医患双方而言均是一门融入了知识、技艺和德行的艺术。在复杂多样又灵活多变的医患互动关系中，如何对处于特定病情阶段的患者作出最适合的临床决策，对医患双方都是一个现实的挑战。

    临床决策似乎是医生分内的职责：患者有病就医，医生根据诊断结果、临床操作规范和行医经验，制定诊疗方案，患者在充分知情的前提下做出是否同意的决定。医生在做临床决策时也受到患者病情、医疗条件、医生观念，以及患者经济状况和文化水平等多种因素的影响，此外，患者偏好也是需要考虑的因素。

    在该案例中，对于处在患者角色的韩某来说，来医院就诊需要解决的主要问题是化疗。主管医师根据专业知识、临床经验，以及患者的病情特点给他制定了化疗的方案。患者韩某凭借自己对疾病的理解，形成了自己的选择偏好，即拒绝吃降糖药、升血药。显然，在血糖、贫血相关问题上，主管医生为了避免激化医患矛盾而违背了自己的专业意愿。

    不过，本案中的主管医师和上级医师并非无原则地迁就患者的请求。韩某是因小细胞肺癌而住院的，如果主管医师由着患者的意愿选择方案，而不行规范化疗可能加速恶化进程，会损害患者的最佳利益，也违背了医学治病救人的初衷。

    作者：张新庆   来源：健康报文化频道