“以后我就赖上你了。”这是一个患者出院时对我说的话。

    这不是语言威胁，而是一位老年患者的感激之言。他一再表示今后身体不舒服了就到我这里来，希望我不要厌烦。有这样一位对我工作如此信任的患者，我怎么会厌烦。

    这是一位患慢性肾脏病的老爷子，86岁，体重82公斤。有30年的高血压病史，25年的糖尿病病史，平时不规律用药治疗。3年前出现夜尿增多，双下肢水肿，1年前发现血肌酐升高，半个月前水肿加重而住院。

    入院后检查，我们诊断，老爷子患有高血压性肾脏病，慢性肾衰竭；2型糖尿病，冠心病，颈动脉、下肢动脉粥样硬化等。给降压、降脂、改善循环等相应的治疗，一切都很顺利。但是，在降糖治疗上出现了问题。

    他入院前一直用门冬胰岛素+甘精胰岛素+倍欣（伏格列波糖）治疗，胰岛素日用量50u,但他从不控制饮食，想吃什么就吃什么，所以血糖控制得非常不好。此前给他治疗医院的经治医生一直要求他控制饮食，但他根本不听，为此，儿女们常跟他闹气。

    我第一次查房时，他儿子就为此事当面向我“控诉”他，他不服，他说，自己都这么大年纪了，就品尝美食这点爱好，如果按照医生说的，这个也不能吃，那个也不能吃，他受不了。如果严格控制饮食是为了延长生命的话，他宁可不要，他不接受没有生活乐趣的长寿。

    这个老爷子的理念在临床上有一定的普遍性，代表了相当一部分老年糖尿病患者的思想理念。我问他，你可以不控制饮食，但是，你的胰岛素必需加量，这样可以吗？他父子俩一听，同时问，胰岛素的量不小了，还能加吗？我告诉他，他的血糖高是因为胰岛素用量不足，当然可以加量了。第一，现在的胰岛素是基因胰岛素，几乎没有副作用。只要用量合适，不出现低血糖，就请放心使用；第二，胰岛素用量的选择，以血糖值和体重等为依据，每日的用量可以用到0.8u/kg或更多。根据他的体重，还有很大的加量空间。他父子俩一听有道理，就同意了我的方案。

    此后，胰岛素逐渐加量，大约10天后加至每日用量74u时，血糖控制得很好，空腹7mmol/L左右，餐后10 mmol/L左右，而且没有出现任何低血糖反应。随着血糖的控制，他对医生的各种治疗越来越配合。

    每一次查房，除了问问病情之外，我还跟他聊几句他的生活乐趣和子女的情况等。期间一次私下聊天，他还给我讲了他的工作经历，我们成了忘年交。

    出院前我跟他说，一边大口吃肉一边注射大量的胰岛素，其实这样对肾功能非常不好，年龄大了也不需要那么多蛋白质，为什么不控制控制呢？他觉得我说的有道理，表示将逐渐减少蛋白的摄入。

    我们面对的是病人，而不是疾病。每一个治疗方案的实施，除了遵从诊疗规范之外，还应该考虑患者的感受，甚至有时候患者的感受高于治疗目标。而对患者明显错误的认识，我们还要进行科普指导，尽量纠正。所有这些，说起来容易，做起来有时候很难。但是，不能一句“我这是为你好”就给患者实施生硬的治疗，如果这样，就算你给患者付出了全部的心血，可能也得不到患者的理解。一个好的临床医生，还应该有心理治疗技巧，并在情感平等的基础上实施关怀，做好安慰。

    作者：李青

    来源：掌上医讯