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姓名年龄电话邮编详细地址前列腺疾病种类前列腺炎□ 前列腺增生□其它

症状

(有的打勾)

尿频□ 尿急□ 尿不净□ 尿等待□ 夜尿□次尿道灼热□

刺痒□ 滴白□ 下腹部不适□ 会阴不适□ 睾丸附睾不适□

肛周坠胀不适□ 失眠□ 乏力□ 性欲减退□ 阳痿早泄□

近期Ｂ超或化验(无则不填)曾用药(无则不填)腰围

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三种人群急需前列腺内裤：1，有尿频，排尿不适，滴白，小腹部会阴部大腿内侧肛门周围坠胀不适，失眠乏力健忘，性功能减退等前列腺炎患者。2，有尿频尿急尿不净，排尿不畅，夜尿多，尿分叉等待无力，阴囊潮湿等前列腺增生肥大患者。3，吸烟饮酒久坐者及需预防前列腺疾病者。

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